Silmä mukauttaa taitteisuuttaan

Lue päivitetty artikkeli LaserTrustin sivuilta >>

Akkomodaatiolla tarkoitetaan silmän kykyä mukauttaa taitteisuutensa vastaamaan objektin etäisyyttä. Kauas katsottaessa ihmisen akkomodaatiolihas corpus ciliaressa on lepotilassa ja silmässä on sen perustaitteisuus, eli kauas näkemisessä ei tarvitse ”ponnistella”. Lähelle katsottaessa silmän taitteisuuden täytyy kasvaa. (Lue lisää silmän taitteisuudesta ja rakenteesta tästä toisesta artikkelista.)

Nuori ihminen pystyy vaikeuksitta akkomodoimaan 5-7D ja vauva yli 10D. Akkomodaatiokyky laskee iän myötä siten, että keski-iässä akkomodaatiokapasiteetti on vajonnut tasolle, jolla potilas yhtäkkiä huomaa, että lähelle näkeminen on vaikeutunut. Ikänäkö eli presbyopia alkaa tällä tavalla ja kehittyy asteittain niin että yli 70-vuotias ei enää näe lähelle ollenkaan ilman lukulaseja. Tämä kehitys ei johdu musculus ciliaren, akkomodaatiolihaksen heikentymisestä, vaan mykiön jäykistymisestä. Sille ei ole vielä keksitty parannuskeinoa. Akkomodaatiomekanismin yksityiskohtaisen kuvauksen voit lukea englanniksi Wikipediasta.

Potilas, jolla on perustaittovirheenä kaukonäkö (hyperopia), saa ikänäköongelmat (presbyoopiset ongelmat) taittovirheettömiä (emmetrooppeja) aiemmin. Syynä tähän on se, että kaukotaitteisten ”plus” , vaikka se ei välttämättä juuri vaikuta kaukonäön laatuun, on vähentämässä käytettävissä olevaa akkomodaatiokapasiteettia. Vastaavasti, likitaitteiset eli myoopit hyötyvät miinuksistaan, koska kaukotaitteisuudessa oleva ”miinus” vähentää vastaavalla määrällä dioptreja tarvittavaa akkomodaation määrää.

Akkomodaatiotarve kaikkineen lähelle on noin 2.50D. Siksi myooppi, jonka taitteisuus on -2.50, ei tarvitse eläkkeellä ollenkaan lukulaseja.

Tätä käytetään hyväksi, kun hoidetaan potilaita, joiden presbyooppinen kehitys on tulossa kliinisesti manifestoituneeksi lähitulevaisuudessa sommittelemalla toiseen silmään miinuksen puolella oleva taitteisuus aivan tarkoituksellisesti.

Silmistä toinen on yleensä johtava, ja tähän silmään on tarkoituksenmukaista tehdä taittovirheetön tilanne, koska kyseisen silmän aivoille välittämä kuva vastaa koetun kaukonäön tarkkuuden tasosta, vaikka molemmat silmät näkisivät kauas. Ohjeet siitä, kuinka määrität oman johtosilmäsi, löydät tästä artikkelista.

Johtosilmästä tehdään emmetrooppi (taittovirheetön) aina kun voidaan. Väistyvään silmään voidaan jättää miinusta sen verran, kun siitä on kulloisessakin iässä kulloisellakin potilaalla eniten hyötyä suhteutettuna haittaan, joka on toisen silmän heikompi kaukonäkö. Jokaisen potilaan osalta tämä määritellään yksilöllisesti erikseen. Määrittelyä tehtäessä otetaan huomioon potilaan työ, harrastukset, näkövaatimuksen taso, jopa käsien pituuskin. Pelkän iän lisäksi siis monet seikat vaikuttavat monovisionin tason toivottavaan määrään.

Esimerkki 1: 40-vuotias henkilö

40-vuotias henkilö ei ole ikänäköinen, mutta jo tuolloin väistyvään silmään voidaan sommitella ikänäön vaikutuksia ehkäisevä taitteisuus (esim. -0.25D– -0.50D). Tästä ei ole arkielämälle haittaa. Edellytyksenä tosin on, että johtosilmä on leikkauksen jälkeen täysin taittovirheetön.

Tästä ei toisaalta ole mitään hyötyä vielä pitkään aikaan, koska johtosilmä akkomodoi vaikeuksitta aina 12–16 cm saakka. Mutta kun henkilö täyttää esimerkiksi 47 vuotta, auttaa kyseinen pieni miinus toisessa silmässä häntä näkemään lähelle helpommin.

Esimerkki 2: 50-vuotias henkilö

50-vuotias henkilö on jo ikänäköinen. Hänen väistyvään silmäänsä voi leikkauksessa jättää reilun miinuksen, sillä siitä on välittömästi hyötyä ja sen aiheuttama eriparisuus ja kaukonäköpotentiaalin lievä heikentyminen ovat siedettävissä. Näille potilaille jätetään jäljelle -1.0 – -1.5D likitaitteisuutta. Jos henkilö on ikänäkö-ikäinen ja molempien silmien taitteisuus n -1.50 tai -2.0, tulee operoida vain toinen, johtava, silmä kauas hyvin näkeväksi.

Esimerkki 3: 60-vuotias henkilö

60-vuotiaalle jätetään saman tien -1.75D lukumiinusta. Miinuksen tarve kasvaa iän myötä (on analoginen linsseissä esiintyvän ”plussan” kasvun kanssa), mutta tottuminen eriparisuuteen suoraan tätä suuremmilla eriparisuuksilla tuottaa enenevästi vaikeuksia. Siksi läppä voidaan nostaa jonkin vuoden kuluttua ja lisätä miinusta sitten, kun silmien eri funktiot ja niiden käyttö on tullut aivoille itsestään selväksi jokahetkiseksi asiaksi.

Esimerkki 4: 25-vuotias henkilö

25-vuotias henkilö operoidaan molempien silmien osalta taittovirheettömäksi, koska ikänäköaikaan on huomattavan pitkä aika. Myöhemmin voidaan toista silmää siirtää miinuksen puolelle, jos tämä tuntuu tarpeelliselta. Potilas voi myös hankkia laseista apua lähityöhön noin 20 vuoden kuluttua operaatiosta.

Eriparisuuteen eli monovisioniin täytyy tottua

Kokemukseni on, että 85 prosenttia tuntuvaan monovisioniin leikatuista potilaista tottuu silmien eriparisuuteen parin viikon kuluessa leikkauksesta ja he ovat ikänäköisinä hyvin tyytyväisiä siihen, että lähialuekin on hallinnassa. Toisaalta, toisille totuttelu on selkeästi hankalampaa ja voi olla, että kuukausienkin kuluttua asia koetaan hankalaksi. Tällöin tulee kyseeseen monovisionin nollaus. Silloin läppä nostetaan ja lukusilmästä tehdään emmetrooppi. Tämäkin potilas kotiutuu lukulasikaupan kautta tyytyväisenä kotiin, koska hänelle on ainakin annettu mahdollisuus kokeilla monovisionia ilman että sarveiskalvon paksuutta olisi haaskattu (myoopit potilaat).

Piilolinsseillä eriparisuutta voi testata ennen leikkausta, mutta jostain syystä ne eivät anna aivan yhtä vaivatonta kuvaa kuin tilanne, jossa taitteisuusero on silmissä. Kyseessä on leikattujen potilaiden ilmoittama käytännön havainto, johon minulla ei ole oikein hyvää selitystä. Liekö niin että piilolinssit eivät ole presbyoopisen väestön keskuudessa niin kovin totuttu ja suosittu keino korjata näköä ja tämä vaikuttaa asiaan?

Hyperoopeille (kaukonäköisille) tehdään lievempi monovisioin kuin myoopeille (likinäköisille). Syynä on se, että hyperopiaa korjattaessa tehdään optiselle akselille jyrkkälaitainen ”kukkula”, joka sinällään sisältää refraktiivista multifokalitettia enemmän kuin miinuspuolelta hoidettujen ”tasoittava” laserointi. Näin hyperopiakorjauksissa tulee kylkiäisenä lisääntyneen multifokaliteetin aiheuttama lisääntynyt syväterävyys. Samaa tavoitellaan myoopeille tekemällä tahallinen sfäärisen aberration lisäys lukusilmään muokkaamalla leikkausohjelman Q-arvoja.

Hyperoopit näyttävät tottuvan paremmin monovisioniin verrattuna myooppeihin. Tämän lauseen pohjana on ainoastaan oma kliininen kokemus: viimeisen vuodenkin aikana olen palauttanut pari myooppia tuplaemmetropiaan mutta en ainoatakaan aiemmin hyperooppia.

Lieväksi monovisioniksi sanotaan 0/-0.50 – 0/-0.75 ratkaisuja. Varsinainen monovision on kaikki tästä ylöspäin. Syynä terminologiaan on se, että lievät monovisionit eivät juuri vaikuta kaukonäköön eivätkä hirveästi auta lukemisessa. Varsinaisessa monovisionissa lukusilmä ei kyllä näe kauas, mutta on todella hyvä lähityöhön.

Pääte-etäisyysongelma

Pääte-etäisyys on monovisionin kannalta hankala, koska kaukosilmä ei presbyoopilla välttämättä akkomodoi päätteelle ja lähityösilmän miinuksen taso (esim -1.50) on liian suuri, jotta noin 65–70 cm etäisyydelle näkisi aivan vaikeuksitta pientä fonttia. Siksi monet täyteen monovisioniin leikatut potilaat hankkivat päätelasit. Kuitenkin kaksi pääasiaa, kaukoalue ja lukualue, on katettu, joten pääte-etäisyyden hoitaminen laseilla ei enää ole niin suuri juttu.

Täyteen lasittomuuteen kaikille etäisyyksille ei siis kaksisilmäinen ikänäköinen henkilö välttämättä pääse, koska silmiä on vain kaksi ja niille täytyy valita optimaaliset toiminta-alueet kun akkomodaatiokyky heikkenee. Toisaalta, kannettavalla tietokoneella työskentelevät ovat poikkeus, koska silloin näyttö on lähempänä ja yleensä helposti lähisilmän saavutettavissa.

Yhteenvetona totean, että monovision on toistaiseksi kaikista laajimmin käytetty keino saada taittovirhekirurgian avulla apua ikänäköongelmaan. Ikänäköä eli presbyopiaa ei voi poistaa, mutta sen aiheuttamia haittoja voi kiertää edellä kuvatulla tavalla.

Dominanssin suhteen käänteinen monovisio

Tapauksissa, joissa likitaitteisuutta on johtosilmässä paljon ja sarveiskalvo tavallista ohuempi molemmissa silmissä, joudutaan miettimään dominanssin suhteen käänteistä ratkaisua. Esimerkkinä -10/-7 -taitteisuuksinen potilas, jonka oikea (-10) silmä on johtava, mutta sarveiskalvo yhtä paksu molemmissa, ja sallisi ainoastaan -8D poiston. Tällöin väistyvä silmä saataisiin helposti emmetroopiksi, mutta johtosilmästä parhaimmillaankin saisi pois vain sen 8D – ja kaksi jäisi joka tapauksessa. Tässä tilanteessa kannattaa toimia niin että väistyvästä poistetaan kaikki likitaitteisuus ja se näkee tarkasti kauas, ja johtosilmä jää mainittuun -2D lukusilmäksi.

Potilaalla on siis leikkauksen jälkeen väistyvä silmä vastaamassa kauas näkemisestä ja johtava lukee. Tällä tavalla operoidut potilaat eivät ole sen kummemmin valittaneet tottumisvaikeuksia kuin dominanssin mukaisesti monovisioon laseroidutkaan, joten käytän tätä tapaa parantaa näköä silloin, kun se tulee tarpeelliseksi. Asiantila vain täytyy selittää potilaalle tarpeeksi yksityiskohtaisesti, jotta ei tule yllätyksiä.