Tervetuloa Haukankatseeseen!

Haluatko löytää tietoa silmien laserleikkauksesta ja keskustella taittovirhekirurgiasta? Täällä Haukankatseessa olen jo usean vuoden ajan julkaissut yksityiskohtaista tietoa aiheesta. Sama sisältö päivitettynä ja tietoa laatutakuusta löytyy nyt LaserTrustin sivustolta >>

LaserTrust on lääkärin potilaalle antama takuu siitä, että laserleikkauksen lopputulos on tavoitteen mukainen. Jos taitteisuus vuoden kuluttua toimenpiteestä poikkeaa ennen laserleikkausta määritellystä optimista yli 0,5 D, lääkäri palauttaa leikkauksen hinnan potilaalle. Mahdolliset korjaustoimenpiteet ovat aina maksuttomia. Silmäleikkausten hinnat vaihtelevat jonkin verran klinikkakohtaisesti. Tarkan hinnan saat soittamalla valitsemaasi hoitopaikkaan.

Silmien taittovirheen korjaaminen sisältää riskejä, kuten kaikki kirurgiset toimenpiteet. Kyseessä on vapaavalintainen laserleikkaus eikä sairauden hoito, joten lopputuloksen täytyy vastata asetettua tavoitetta. Potilaalle LaserTrust-laatutakuu luo varmuutta ja luottamusta hoitoprosessiin. Kirurgin työ puolestaan terävöityy, kun hän vastaa toimistaan omilla rahoillaan. Voit siis olla varma, että leikkauksessasi tehdään erityisen huolellista ja peräänantamatonta työtä.

Ota yhteyttä, niin kerron lisää.

Jarno Ylitalo

silmätautien erikoislääkäri, taittovirhekirurgi,

FEBO, Fellow of European Board of Ophthalmology

Puh. +358 40 531 4206

Email: jarno.ylitalo (at) lasertrust.com

 

• Johdanto
• Silmän rakenne
• Myopia, hyperopia, hajataitteisuus
• Akkomodaatio, presbyopia, monovisio
• Lasik vai PRK?
• Piilolinssien terveysriskit
• Leikkauksen esitutkimukset
• Leikkauksen kulku
• Leikkauksen jälkihoito
• Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot
• Taittovirhekirurgiassa käytettävät laitteet

Moottoripyöräily ja taittovirhekirurgia

Lue päivitetty artikkeli LaserTrustin sivuilta >>

Koska monet leikkaukseen tulevat potilaat ovat motoristeja, haluan kirjoittaa erillisen kappaleen taittovirhekirurgian (tai optisten apuvälineiden, kuten lasien tai piilolinssien) suhteesta moottoripyöräilyyn. Itsellänikin oli moottoripyörä noin kahdeksan vuoden ajan.

Kaukolasit ja moottoripyörä

Henkilö ei ole vielä ikänäköinen, joten pelkät kaukolasit riittävät ajamiseen ja mittarien sekä navigaattorin seuraamiseen. Silmälasit suojaavat ajoviimalta. Toisaalta lasit, joissa on taitteisuus, aiheuttavat usein pyörteilyä linssin taakse, mikä lisää vesimistä. Aurinkolasien käyttö on hankalaa, koska taittovoimakkuuksia ei saa helposti sellaisiin kehyksiin, joissa lasit antaisivat todellisen suojan ajoviimalta. Sangat painavat hyvin istutetun kypärän kanssa korvalehteä. Usein laseilla on taipumus nousta hissukseen ylöspäin tai irrota nenänvarresta istuvissa kypärissä. Jos laseja on pidettävä, sopivat suorasankaiset lasit parhaiten. Ne on myös helpompi laittaa päähän kypärän ollessa päässä.

Jos lasit käyvät liian hankaliksi, taittovirhekirurgialla korjataan molemmat silmät näkemään tarkasti kauas. Jos ikänäkö on kolkuttelemassa ovelle, voidaan väistyvään silmään jättää pieni miinus eli likitaitteisuus ”varalle”. Toisaalta, jos potilas arvostaa molempien silmien maksimaalisen tarkkaa kaukonäköä, en ole edes yli nelikymppisille useinkaan jättänyt yhtään miinusta. Sitten kun ikänäkö koittaa kunnolla, voidaan väistyvään silmään tehdä suurempi tarkennus likitaitteisuuteen päin. Tällöin hyöty on välitön ja potilas on tyytyväinen, vaikka toisen silmän näkö ei täysi olisikaan. Johtava silmä kuitenkin määrittää koetun näöntarkkuuden.

Moniteholasien käyttäjät ja moottoripyörä

Edellä mainittujen lisäksi ongelmaksi muodostuu se, että ikänäkö vaatisi lähivoimakkuutta esimerkiksi navigaattoriin. Normaalissa ajossa päätä pitäisi kuitenkin kallistaa luonnottoman paljon taakse, jotta moniteholinssin transitioalue nousisi pois peittämästä mittareita tai navigaattoria. Etenkin mutkaisilla teillä tämä on vaarallista: kallistamalla päätä luonnottomasti taaksepäin heikennetään vestibulaarijärjestelmän (sisäkorvan tasapainoelin) toimintaa. Näille potilaille monovision on luonnollisin ratkaisu.

Potilaan totuttua monovisioniin mittareiden lukeminen käy mahdolliseksi samalla sekunnilla, kun katse siirtyy mittareihin, eikä luonnollista ajoasentoa tarvitse muuttaa. Samalla kaukonäkö on tarkka välittömästi katseen siirryttyä takaisin tiehen. Jos monovision on sovitettu sopivan vahvuiseksi, ei varsinaista akkomodaatioponnistusta tarvita esimerkiksi 47-55 cm etäisyydelle. Tällöin akkomodaatio on relaksoitunut, vaikka potilas näkee lähelle myoopisella lähisilmällään.

Piilolinssien käyttäjät

Piilolinssejä käytettäessä on muistettava erityisesti hygienia. Kaikki henkilöt, jotka käsittelevät ammatin tai harrastuksen puolesta maata, ovat riskiryhmässä vakavimpien sarveiskalvoinfektioiden suhteen. Maaperässä elää osana luonnollista ekosysteemiä pseudomonas aeruginosa, joka voi joutua silmän pinnalle sormista. Normaalisti pseudomonas ei voi mitään, koska silmän normaali epiteeli suojaa tehokkaasti.

Jos piilolinssin alle kuitenkin joutuu murunen maata, hankaa se epiteelin rikki piilolinssin liikkuessa räpyttelyn johdosta. Epiteelin mentyä rikki ei sarveiskalvon stroomassa olekaan enää samanlaisia suojamekanismeja, ja pseudomonas tunkeutuu helposti ja yleensä nopeasti syvälle stroomaan ja jättää hoidettunakin syvän maitomaisen arven, joka vammauttaa näköä.

Palvellessani yliopistosairaalassa näitä tapauksia tuli vuosittain päivystykseen noin 3–5 kappaletta. Nostaisin esiin muutaman riskiryhmän: puutarhurit, polkupyöräilijät (maastopyöräilijät, jotka säätävät alinomaa pyöräänsä!) ja – yllättävästi – varusmiesnaiset (varusmiehet eivät todennäköisesti käytä piilolinssejä samassa määrin). Sormien hygieniasta huolehtiminen ei aina ole mahdollista kaksipyöräisten ajajille – eikä ketjuöljy ei ole mikään desinfektioaine.

Tässä yhteydessä tulee aina mieleen brittiarmeijan teknisen henkilökunnan pseudomonasinsidenssi Afganistanissa viime vuosikymmenellä. Julkaistun tutkimuksen mukaan (viite!) kahdeksan henkilöä sai näköä vammauttavan pseudomonasinfektion, ja he kaikki olivat piilolinssien käyttäjiä. Taittovirhekirurgia ennen komennusta olisi todennäköisimmin säästänyt näön näissä silmissä.

Moottoripyöräily leikkauksen jälkeen.

Itse pidin aina visiiriä jossain määrin auki ja suosin avokypärää. Silmät olivat monesti punaiset ja kuivakat ajorupeaman jälkeen. Leikkauksen jälkeen en ole huomannut mitään muutosta tässä pahempaan. Viima kuivattaa silmiä edelleenkin, mutta tilanne ei ainakaan ole pahentunut. Kuukauden ajan leikkauksen jälkeen kuitenkin välttäisin pidempiä ajoja (Euroopan reissut yms). Kostutustipat rintataskussa eivät ole pahitteeksi milloinkaan – oli silmät leikattu tai ei.

Taittovirhekirurgiassa käytettävistä laitteistoista

Lue päivitetty artikkeli LaserTrustin sivuilta >>

Taittovirhekirurgia perustuu laserlaitteiden käyttöön. Maailmassa on neljä valmistajaa, jotka kaikki tekevät hyviä laitteita. Jos jokin laitevalmistaja tekisi täysin ylivoimaisen laserin ja muut tehtaat eivät siihen pystyisi vastaamaan, olisi ennen pitkää tarjolla vain yksi laite. Tämän vuoksi mainostekstiä siitä, että jokin tietty laserlaite olisi kaikissa olosuhteissa kaikkein paras, ei kannata ottaa liian vakavasti. Sama pätee klinikoihin, jotka luonnollisesti markkinoivat palvelujaan laitepohjaisesti. Nyrkkisääntönä voisi sanoa, että jokainen laitemalli, joka on uutena tullut markkinoille alle seitsemän vuotta sitten, tekee kelvollista jälkeä osaavissa käsissä.

Laserkirurgia on kallista ja suurin syy siihen on kallis laitteisto. Toimenpidehuoneen laitteet koostuvat femtosekunti- ja eximerlaserista. Femtosekuntilaserlaitteella tehdään läppä ja eximerlaitteella muutetaan allaolevan sarveiskalvon kaarevuutta. Yhteensä nämä laitteet maksavat valmistajasta riippumatta noin 700 000 – 1 200 000 euroa. Lisäksi laitetta käytettäessä tulee potilaskohtainen lisenssimaksu valmistajalle. Kalliin hinnan kääntöpuolena on se, että tästä rahoitetaan myös valmistajien R&D-osaston toiminta. Laitteet paranevat koko ajan, tosin kyseessä alkaa nykyään olla hienosäätö.

Asiaa voisi havainnollistaa vertauksella automaailmaan: tottahan kääntyvät ajovalot ovat hieno keksintö, mutta ilman niitäkin pääsee paikasta toiseen. Joka tapauksessa kaikki parannukset, pienetkin, ovat parannuksia, jotka kannattaa toivottaa tervetulleiksi. Potilaan ei toisaalta kannata sännätä tämän markkinoinnin perään sokeasti, koska ratkaisevasti tärkeämpää on ajajan ajotaito kuin kääntyvät ajovalot, kunhan auto pelaa moitteettomasti.

Markkinoiden paras läpäntekolaite on mielestäni Ziemerin valmistama. Tämä on siirreltävä laite, mikä on ehdoton etu kaikkiin muihin femtosekuntilaitteisiin verrattuna. Siirreltävyyden ansiosta noin 500 000 euron arvoinen laite saadaan palvelemaan useita klinikoita. Helsingissä oleva Da Vinci on koko ajan paikallaan, mutta esimerkiksi Itä-Suomen vastaava laite liikkuu teknikon mukana noin 60 000 km vuodessa. Läppien laadussa ei ole minkäänlaista eroa, kun näitä kahta vertaa keskenään. Toinen erittäin merkittävä seikka on se, että Ziemerin laitteella saa käytännössä koko sarveiskalvon kattavan läpän aikaan, mikä on kiistaton etu muihin verrattuna.

Haittapuolena on ehkä se, että Ziemerin laite ei sovi hyvin ahtaisiin orbitoihin yhtä helposti kuin ei-liikuteltavat laitteet ilman hyvää näppituntumaa asemoinnissa. Toisaalta, taittovirhekirurgia on käsityötä parhaimmillaan ja siksi tällä hetkellä Ziemer on paras pelkästään läpän tekoon suunniteltu laite.

Eximerlaitteissa ei ole suuria eroja, kunhan laite on taajuudeltaan 400-500Hz ja malli valmistunut esimerkiksi viimeisen 7 vuoden aikana.

Läpätön tulevaisuus?

Seuraava suuri edistysaskel laserrintamalla lienee läpättömän femtosekuntitekniikan (smile) ottaminen kliiniseen käytäntöön. Tässä tekniikassa poistettava storma muodostetaan kokonaan femtosekuntilaserilla muotoilemalla sarveiskalvon sisään taittovirhettä vastaava ”lentikkeli”, joka vedetään pinseteillä pois sarveiskalvon sisästä saman femtosekuntilaitteen tekemää tunnelia pitkin. Tällöin päästään eroon läpän tekemiseen liittyvistä riskeistä (mm läpän alainen epiteelimuodostus).

Toistaiseksi muutamia ongelmia on vielä ratkaisematta. Esimerkiksi tarkentavien operaatioiden mahdollisuutta ei ole. Tarkentava operaatio täytyy siksi tarvittaessa tehdä PRK:na tai sitten avata lentikkeliperi laidoista uudella femtosekuntitoimenpiteellä. Toistaiseksi tällä metodilla tehdään vain suurempia myopiakorjauksia, jotta lentikkeli olisi tarpeeksi paksu ja kestävä kestämään ulosvedon. Lisäksi femtotekniikkaan liittyy aina adheesioiden eli kiinnikkeiden mahdollisuus. Tiukkaa kiinnikettä lienee hankala vapauttaa tunnelin perukoilta.

Smile on jo kliinisessä käytössä mm Egyptissä ja Intiassa. Ensimmäiset sarjat julkaistiin Istanbulin silmäkirurgien talvikokouksessa helmikuussa 2011. Näkemykseni on, että kyseessä on tulevaisuuden tapa toimia. Toistaiseksi varmemmat tulokset varmempine jälkihoitomahdollisuuksineen saavutetaan vielä nykyisellä läpällisellä femtolasik-tekniikalla. Alan kehitys on kuitenkin ollut nopeaa ja ehkä jonain päivänä myös läpät jäävät rutiinikäytäntönä historiaan.

Jäännöstaittovirhe, sen korjaaminen ja jälkiseuranta

Lue päivitetty, jäännöstaittovirhettä koskeva artikkeli LaserTrustin sivuilta >>

Leikkauksen jälkeen potilas yleensä näkee parissa päivässä, millaiseksi näkö muodostuu. Kuitenkaan mitään päätelmiä jäännöstaittovirheestä ei kannata tehdä ainakaan kuukauteen, koska taitteisuus muokkautuu hieman vielä viikkojen tai kuukausienkin jälkeen.

Lisäksi kuivasilmäisyys vaikuttaa koettuun näöntarkkuuteen leikkauksen jälkeen. Tämän vaikutuksen kesto on yksilöllinen. Omalla kohdallani arvioin sen kestoksi noin 14 vrk, mutta kuukausienkin kuluttua, esimerkiksi pitkän ajomatkan jälkeen, huomasin näössä lievää kuivuuspohjaista heikentymistä, joka sittemmin on kadonnut.

Absoluuttisen nollataitteisuuden eli täydellisen emmetropian saavuttaminen on teoriassakin mahdotonta, koska nolla on janalla äärettömän pieni piste, eli taitteisuus on aina joko myopian (likitaitteisuus) tai hyperopian (kaukotaitteisuuden) puolella. Tämä pätee myös hajataitteisuuteen. Käytännössä kuitenkin emmetropian eli nollataitteisuuden tila on selkeä: mikään linssi asetettuna silmän eteen ei anna parempaa näöntarkkuutta kuin paljas silmä.

Yleensä potilas kokee tilanteen edellä kuvatun kaltaiseksi, kun taitteisuus on -0.25 – +0.35D. Lievä hyperopia on tavoiteltava tilanne nuoremmilla potilailla: koettu näöntarkkuus alkaa heikentymään välittömästi siirryttäessä nollasta negatiiviselle puolelle, kun taas plus-puolella oleminen ei vaikuta millään tavalla kaukonäköön, silloin kun ollaan alle +0.50D alueella. Tämän yli olevissa taitteisuuksissa hyperopiakin alkaa vaikuttamaan näön laatuun.

Yleensä ottaen, jos muutosta tapahtuu vuosien mittaan, se on samansuuntaista kuin ennen leikkausta. Siksi aiemmin myoopeille nuorille ihmisille lievä hyperopia tarjoaa oivan ”bufferin” siltä varalta että miinustumista vielä esiintyisi. Jos muutos on huomattava, voidaan läpän nosto (lisää hieman alempana) tehdä vuosienkin kuluttua primaarioperaatiosta.

Henkilöille, jotka lähestyvät presbyooppistä ikää (ikänäkö), on lähestymistapa suunniteltuun leikkauksenjälkeiseen taitteisuuteen hieman erilainen (lue, miten silmä mukauttaa taitteisuuttaan). Heidän johtosilmäänsä tai siihen silmään, johon sommitellaan kaukonäkö, ei pyritä saamaan aikaan hyperopiaa, vaan -0.25 – 0 alue on optimaalisin. Tähän on ainakin kaksi syytä. Ensimmäiseksi, monovisioniin tottuminen käy yleensä sitä helpommin, mitä pienempi on silmien välinen puoliero. Siksi puoli dioptria hyperopiaa kaukosilmässä on tarpeeton. Toinen seikka on se, että kaukosilmässä on edelleen akkomodaatiota jäljellä vielä tukevasti presbyoppisessakin iässä (ks tarkemmin akkomodaatio linkki wikipediaan). Näin ollen johtosilmää voi hyvin käyttää esim tietokoneelle, jos se ei ole hyperooppinen ja ikää on alle 50. Tässä henkilökohtaiset variaatiot akkomodaatiokyvyn suhteen ja esimerkiksi työskentelyetäisyyksien suhteen ovat suuria, joten yksiselitteisiä rajaikäarvioita emmetroopin silmän päätetyöskentelykykyyn on vaikea antaa.

Hypeooppien eli kaukotaitteisten potilaiden tilanne vastaa myopiapuolen potilaita muutamalla hyperopiakorjauksen erityisluonteesta johtuvalla tarkennuksella höystettynä. Hyperopiassahan jyrkennetään liian loivaa ja siten taittovoimaltaan liian heikkoa sarveiskalvoa. Jyrkennetty sarveiskalvo on muodoltaan monimutkaisempi

kuin loivennettu, ts optisella alueella on enemmän variaatiota kaarevuusarvoissa kuin vastaavansuuruisen myopiakorjauksen läpikäyneellä potilaalla. Tästä on yllättäen käytännön hyötyä potilaalle nimenomaan presbyopiaongelmia ajatellen, koska hyperopiakorjatun silmän syväterävyys on suurempi kuin vastaavansuuruisen myopiakorjatun silmän. Kyseessä on käytännön havainto, joka selittynee em kaarevuusvaihtelun aiheuttamalla multifokaliteetilla. Siksi +5:stä korjattu presbyooppinen henkilö näkee varsin usein lukea ilman monovisioniakin. Tämän vuoksi hyperopiakorjausta suunniteltaessa voidaan sommitella määrällisesti lievempi monovisio. Target myooppisella puolella olisi ikään suhteuttaen -1.75D lukusilmään, niin hyperoopin vastaavaan lähisuorituskykyyn riittää jo -1.25D, ja säännöllisesti näen jälkitarkastuksissa +4 – +6-tasolta operoituja, joiden näöntarkkuus sekä lähelle että kauas on moitteeton. Johtosilmän tavoitetaitteisuus on tasan emmetropia hyperoopilla.

Mitä jos tavoitetaitteisuutta ei saavuteta?

Toivottavan taitteisuuden saavuttaminen on leikkaukseen tulevan potilaan ensisijainen tavoite. Jokaisen potilaan silmät ovat erilaiset ja siksi täydellistä varmuutta siitä, että päädytään täsmälleen tavoiteltuun ei ole, vaikkakin tilastollisesti varmuus on hyvin suuri tavanomaisilla taitteisuuksilla ja normaalirakenteisilla sarveiskalvoilla. Potilaan sarveiskalvon etu- ja takapinnan kaarevuus ei välttämättä vastaa täysin kliinistä refraktiota eli taitteisuutta, lisäksi mykiössä voi olla omat hajataitteisuusindeksinsä. Myös postoperatiivinen sarveiskalvon elongaatio eli muokkautuminen uuteen taitteisuuteen voi vaihdella: jokaisen henkilön kollageenirakenne on juuri hänelle ominainen, ja siten sarveiskalvon leikkauksenjälkeiset muokkautumisominaisuudet vaihtelevat.

Kuitenkin kokemuksen myötä tulee tuntuma siihen, kenellä on odotettavissa täysin johdonmukainen lopputulos ja kenellä voi olla odotettavissa variaatioita taitteisuudessa. Tämä selviää esitutkimusten aikana ja tällöin lääkäri käsittelee asian potilaan kanssa, jotta mahdollinen tarkentava operaatio ei tule täydellisenä yllätyksenä, jos siihen joudutaan.

Muutaman viikon aikana leikkauksen jälkeen selviää jo, onko taittovirhettä jäänyt. Tämän tietää yleensä parhaiten potilas. Mitään hätäilyä asian kanssa ei kannata harrastaa, koska valtaosa pienistä poikkeamista häviää muutaman kuukauden aikana. Selkeät alikorjaukset kannattaa hoitaa pois nopeammalla aikataululla (esim -7 ennen, jälkeen johtosilmässä -0.75D siten että kaukonäkö ei tunnu hyvältä, vastaavasti hyperopiapuolella +4 ennen, leikkauksen jälkeen edelleen esim +1.0D). Ylikorjauksien suhteen huolellinen ja pitkäaikaisempi seuranta on järkevintä, mitä voidaan tehdä: jos kyseessä onkin sarveiskalvon poikkeava vaste leikkaukselle, niin elongaation kuluessa esimerkiksi myoopin postoperatiivinen +1.0D tulee häviämään itsestään. Jos plussan puolelle päätynyt myooppi korjataan nollaan liian aikaisin, hän on hetken aikaa emmetrooppi, mutta ajan kuluessa palautuu muokkautumisprosessin myötä takaisin miinukselle, ja leikkauksen hyötyä heikennetään täten turhaan aktiivisella toimenpiteellä, joka on ajoitettu liian hätäisesti. Tämän jälkeen taas myopian korjaaminen pois vaatii jo kolmannen operaation ja sarveiskalvoa kuluu aivan turhaan!

Edellä mainitun tietäen kertoo lääkäri ennen operaatiota, että ylikorjauksen tapahtuessa seuranta-aika voi olla useita kuukausia, ja jos asteittaista palautumista tapahtuu, niin seurantaa jatketaan niin kauan että taitteisuus on ollut stabiili useilla eri käynneillä. Vasta tällöin lähdetään läpän nostoon (lisää alempana).

Samat prederenssit pätevät jäännöshajataitteisuuksiinkin: alikorjattu hajataitteisuus korjataan nopeasti pois, ylikorjauttua seurataan. Hajataitteisuuskapittelissa pitää ottaa huomioon myös se, mikä oli sarveiskalvolla olevan hajataitteisuuden suhde manifestiin leikkausta edeltävään hajataitteisuuteen ja päätöksenteko suhteutuu tietysti myös aina potilaan kokemaan oireistoon.

Läpän nosto = enhancement = uusintaoperaatio.

Läpän nostoon primaarioperaation jälkeen joudutaan yleensä kahdesta syystä:

1. Jäännöstaittovirhe
2. Postop sarveiskalvon epätyydyttävä tilanne, kuten epiteelikasvu, läpän rypyt eli striat tai aktiivinen tulehdusprosessi.

Uusintaoperaatiofrekvenssit ovat pysyvän mielenkiinnon kohteena. Yleensä klinikat ylpeilevät luonnollisesti vähäisellä frekvenssillä. Esimerkiksi 1–2 prosenttia on aika yleinen, itse annettu arvio. Kuitenkaan tämä ei kerro koko totuutta. Esimerkiksi potilaalla saattaa olla  subjektiivisestikin haittaava jäännöstaittovirhe, joka aiheuttaa haittaa, mutta kirurgi katsoo, että sitä ei pidä poistaa, koska saavutettava hyöty on mitätön verrattuna läpän noston sisältämiin riskeihin (tulehdus, epiteelikasvu). Tällöin potilas vakuuttuu siitä, että nykytilanne on paras mahdollinen ja tyytyy siihen.

Kuitenkin edellä mainittuun päätöksentekoprosessiin sisältyy ainakin kaksi parametriä, jotka ovat subjektiivisia (objektiivisen jäännöstaittovirhemäärän rinnalla):

1. Kirurgien kokemukset uusintaoperaatioista ovat erilaisia ja taidot vaihtelevat. Tämän johdosta tarkentavaan operaatioon lähtemisen taso vaihtelee aivan varmasti kirurgista toiseen.
2. Potilaan subjektiivinen kokemus on nimensä mukaisesti subjektiivinen. Toisille pienetkin jäännöstaitteisuudet tuntuvat joka hetki ja toisille eivät.

Jälkimmäinen on seikka, jota ei saa vähätellä, mutta lääkärin tulee nähdä kokonaistilanne ja ekspertiisinsä pohjalta nähdä, ketkä todella hyötyvät mikrotarkennuksista, koska läpän nosto on kuitenkin aina kirurginen toimenpide pienine, joskin olemassa olevine riskeineen.

Itse lähden tarkentavaan operaatioon aina, kun potilas kokee jäännöstaitteisuudeta haittaa ja totean tutkimuksessa, että voin sen turvallisesti hoitaa kokonaisuudessaan pois. En ole vielä ikinä saanut esimerkiksi epiteelikasvua aikaiseksi tarkentavassa operaatiossa. Kaikki kokemukseni läpän nostosta ovat yksinomaan positiivisia sekä leikkauksen teknisen kulun että lopputuloksen kannalta. Niinpä lähden varsin helposti toimimaan, jos potilas kokee mitään haittaa, vaikka jäännöstaittovirhe olisi pienikin. Esimerkiksi potilas voi nähdä ”täydet” 1.0 ja silti pieni hajataitteisuus voi väärässä suunnassa vaikuttaa huomattavasti esimerkiksi pimeällä ajon mukavuuteen. Täysi näöntarkkuus ei siis ole este läpän nostolle, koska sen jälkeen saavutetaan vielä parempi näkö kaikissa valaistustiloissa.

Mielestäni ei ole perusteltua lähettää potilasta kotiin sanoen, että hänhän näkee jo 1.0 rivin ja tavoite on saavutettu, koska todellisuudessa kaikilla normaaleilla emmetroopeilla silmillä on yleensä kyky nähdä 1.2 mutta ei suinkaan aina sitä enempää. Tämän vuoksi oma tarkentavan operaation kokonaisfrekvenssini (kaikki taittovirheet) lienee 4–5 prosentin luokkaa. Koska uusintaoperaatiosta ei ole toistaiseksi tullut kenelläkään minkäänlaisia optisia tai muita negatiivisia jälkiseurauksia, on tässä tehty pieni ylimääräinen työ perusteltua. Sillä saa myös itselle hyvän mielen tietäessään lopputarkastuksessa, että tässä kävelee kadulle potilas, jonka näköpotentiaali on kokonaisuudessaan nyt hyödynnetty.

Potilaan seuranta alkaa leikkauksen jälkeen ja jatkuu niin kauan kunnes sekä potilas että lääkäri ovat tyytyväisiä lopputulokseen. Äärimmäisen tarkoilla nykylaitteistoilla sekä kerääntyneen tietämyksen vuoksi edellä mainitut tahot ovat yleensä välittömästi tyytyväisiä lopputulokseen. Noin 1–2 kk kuluessa tehdään viimeinen evaluaatiokäynti, jossa totean vallitsevan hyvän tilanteen ja toivotan potilaalle hyvää jatkoa pyynnöllä saapua tarvittaessa oma-aloitteisesti näyttäytymään. Mikäli silmissä on mitään pidempää seurantaa vaativaa (jäännöstaittovirhe, pitkittynyt kuivasilmäisyys, epiteelikasvua läpän alla tai muuta seurantaa vaativaa), ovat mahdolliset ylimääräiset tarkastukset ja toimenpiteet maksuttomia. Potilaan hyvä hoito on aina etusijalla ilman että taloudelliset seikat voivat siihen vaikuttaa.

Läpän nosto = enhancement procedure = uusintaleikkaus

Jo kertaalleen leikattu silmä tarkennetaan joko nostamalla vanha läppä tai tekemällä silmään uusi läppä. Vanhat, vuosina 2005–2007 ja sitä ennen tehdyt läpät ovat poikkeuksetta noin 160 mkm paksuisia eli hyvin paksuja nykyisiin keskimäärin 100 mkm vahvuisiin Femtolasik-läppiin verrattuna.

Vanhat paksut läpät on tehty mekaanisella mikrokeratomilla. Sadan mikronin läppiä on Suomessa tehty ehkä vuodesta 2009 alkaen. Paksuushaitan lisäksi ne ovat myös pienempiä läpimitaltaan kuin femtosekuntilaitteella saatavat. Läpän läpimitalla on merkitystä mm hämäränäölle. Näistä syistä johtuen en ole kovin halukas nostamaan vanhoja läppiä, vaan mieluummin teen uuden. Käytössämme olevalla Ziemerin valmistamalla femtosekuntilaitteistolla saa tarvittaessa ad 10,2–10,3 mm halkaisijaltaan olevia läppiä, joiden alle mahtuu mikä tahansa laserkorjaus.

Uuden läpän myötä päästään myös laseroimaan uusi korjaus vanhan läpän sisältämään kudokseen; pohjalla olevaan intaktiin sarveiskalvoon ei tarvitse silloin koskea ollenkaan! Esimerkinomaisesti 60 mkm erotus sallii optisen alueen laajuudesta riippuen 2,5–4 D taitteisuuden poiston ilman että tarvitsee laseroida intaktin sarveiskalvon puolelle. Kätevää. (Lue tästä, kuinka paljon sarveiskalvoon pitää jäädä koskematonta paksuutta.)

Monesti läppä on niin hyvin sulautunut muuhun sarveiskalvoon, että sitä ei tahdo erottaa edes mikroskoopilla. Siksi nostan mieluiten vain itse tekemiäni läppiä. Tällöin tiedän täsmälleen omien merkintöjeni perusteella läpän tarkan paksuuden, kannan sijainnin ja koon sekä muut asiaan vaikuttavat seikat.

Teknisesti läpän nostaminen on yleensä helppoa ja tarkentavan laseroinnin kera koko toimitus vie alle neljä minuuttia. Vaikeinta on yleensä löytää huomaamattomaksi muuttunut läpän raja. Tutkimusmikroskoopissa se kuitenkin on aina löydettävissä ja tarvittaessa merkattavissa. Konsensus alalla on, että läpän raja paikallistetaan tekemällä tylppäkärkisellä koukulla säteen suuntainen periferiasta tuleva naarmu epiteelin läpi oletetulla (tarvittaessa merkatulla) raja-alueella. Railon sattuessa kohdalle koukun kärki ”tipahtaa” siihen ja läpän reuna on siten löydetty. Itse olen havainnut kätevimmäksi kuivata läpän reunan aluetta kolmiokuivurin kärjellä n 45 sekuntia, jolloin epiteelin dehydroituessa läpän reunaviiva nousee itsestään näkyviin aivan selkeänä. Tämän jälkeen tylpähköllä Grieshaberin veitsellä teen reunaa tangentoivan 0,5 mm viillon saumaan ja menen koukulla vaikeuksitta suoraan kohteeseen.

Tämän jälkeen koukulla avataan epiteeliä lisää saumasta molempiin suuntiin yhteensä noin 4–5 kellotuntia (varsinkin suurissa läpissä voi perifeerinen epiteeli olla paksua ja sitkaampaa kuin keskeisempi, ja siksi sauman avaaminen on perusteltua). Kun sauma on tarpeeksi laajalti auki, tartun tassupinseteillä läpän laitaan ja käännän sen syrjään pois laseroitavan pedin edestä.

Tässä vaiheessa teknikko on asetellut koneen valmiustilaan ja noin 2–5 sekunnin kuluttua hän antaa luvan aloittaa laseroinnin. Painan poljinta ja eximer-laser kestää yleensä sekunnista muutamaan. Tämän jälkeen läppä asetetaan paikoilleen, silitellään, kuivataan laidoiltaan ja asetetaan piilolinssi estämään lievää roskantunnetta noin tunniksi, jonka jälkeen potilas kotiutuu tiputtelemaan tippoja. Jälkitarkastus on yleensä tarvittaessa sekä joka tapauksessa noin kuukauden kuluttua toimenpiteestä.

Toistaiseksi minun ei ole tarvinnut tarkentaa ketään potilasta enempää kuin yhden kerran, ja uskon sen johtuvan järkevästä seurantajänteestä huolellisen jäännöstaitteisuuden määrityksen lisäksi.

Läppää voidaan nostaa myös suunnitellusti. Tämä tapahtuu silloin, kun potilaan väistyvä silmä (ks oma teksti refraktion- eli taitteisuudenmääritys) on jätetty lievästi miinukselle presbyopiaiän kynnyksellä ja potilas on tullut hyvään presbyopiaikään, jolloin väistyvä silmä ei enää riitä lähityöhön (esim. -0.5D yli 50-vuotiaalla).  Tällöin läppä nostetaan suunnitellusti ja sinne laseroidaan taittovirhettä takaisin (esim. -1.75), jotta lähihommat taas onnistuisivat. Tätä on edeltänyt tilanteen simulointi piilolinssillä (ks. monovision tässä toisessa artikkelissa) niin että potilas on todennut eriparisen tilanteen toimivaksi.

Jälkiseuranta

Sen jälkeen kun olen todennut, että mitään lääketieteellisesti perusteltua seurattavaa ei enää ole, potilas voi saapua tarvittaessa tarkastettavaksi. Annan myös kirjallisen luvan optikolle määrittää taitteisuus ja mahdollisesti tarpeeseen tulevia laseja (esim. päätelasit, ajolasit monovisiontilanteessa, jossa kyseessä on raskaan ajoneuvon kuljettaja, lukulasit monovisiontilanteessa, sille joka lukee paljon ja läheltä). Varsinaisista rutiininomaisista vuosikontrolleista ei oikein ole koko potilasmäärän juoksuttamista kompensoivaa hyötyä. Potilas kyllä tietää, milloin hän näkee hyvin ja milloin jotain näytettävää voisi olla. Tässäkin tulee huomioida se, että ihmiset ovat erilaisia: toiset haluavat tulla näyttäytymään, vaikka kaikki olisi kunnossakin, ja toiset taas mieluummin tulevat vain, jos kokevat tarvetta olevan. Molempien ehdoilla kuuluu mennä.

Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot / epiteelikasvu läpän alla

Lue päivitetty, epiteelikasvua käsittelevä artikkeli LaserTrustin sivuilta >>

Sarveiskalvoa peittää kirkas monikerroksinen epiteelisolukko, joka uusiutuu viikoittain siten, että vanhoja epiteelisoluja irtoaa pinnalta nuorempien siten siirtyessä kohti sarveiskalvon pintaa. Epiteeli suojaa silmää tulehduksilta ja muodostaa optisesti kirkkaan rajapinnan.

Sarveiskalvon muotoa ei taitovirhekirurgiassa milloinkaan muokata epiteelisolukkoon kohdistuvilla toimilla, vaan muodonmuutokset tehdään alla lepäävään sarveiskalvon stroomakudokseen. Stroma on kollageenisäikeistä koostuva tukikalvo joka vastaa sarveiskalvon muodon pysyvyydestä. Stroman solut ovat aivan erilaisia kuin epiteelisolut, ja epiteelisolujen ei kuuluisi sijaita stromatilassa.

Kuitenkin läpän muodostamisen myötä epiteelisoluille avautuu mahdollisuus siirtyä läpän alle instrumenttien viemänä. Todennäköisesti jokaisessa operaatiossa näin käykin, mutta yksittäiset epiteelisolut kuolevat nopeasti, jos ne eivät saa sijaita (nimensä mukaisesti) rajapinnalla. Joskus epiteelisolut muodostavat keskelleen ontelon, joka käy em rajapinnasta. Tällöin läpän alle muodostuu epiteelisaareke. Tälläisella epiteelisaarekkeella on elinmahdollisuuksia uudessa paikassa, vaikka useimmiten nämäkin katoavat muutaman kuukauden kuluessa.

Epiteelisaarekkeet sijaitsevat poikkeuksetta läpän reunan lähellä periferiassa ja potilas ei niitä siksi huomaa näön heikentymisen muodossa. Niiden olemassaolo aiheuttaa kuitenkin joskus lievää pakotusta tai kuivuuden tunnetta silmässä. Jos epiteelisaarekkeen katsotaan aiheuttavan oireilua, läppä nostetaan ko kohdasta ja läpän alus puhdistetaan, minkä jälkeen läppä lasketaan paikoilleen ja annetaan parantua kiinni uudelleen.

Oma havaintoni läpän alla sijaitsevista epiteelisoluista on se, että yksittäiset, itsestään häviävät epiteelisolukylvöt ja saarekkeetkin ovat varsin yleisiä, ehkä joka kymmenennellä täysin oireettomalla potilaalla on havaittavissa poistuvaa solukkoa jälkitarkastuksessa. Solukko on itsessään hyvin luonteenomaisesti erottuva: ne ovat vaaleita ovaalin, bumerangin tai muun selkeärajaisen laikun muotoisia kenttiä, jotka ovat yleisimmältä läpimitaltaan 0,1mm–0,4mm.

Epiteelikertymät aiheuttavat enää hyvin harvoin sekundaarioperaation tarpeen, tähän on nähdäkseni vaikuttanut eniten femtosekuntitekniikan läpilyöminen kliinisessä käytännössä: siinä silmän pinnalla ei liiku mikään läpäntekovaiheessa, vaan pelkkä kalvo painautuu silmää vasten. Tämä ei irrota soluja samalla tavalla kuin sarveiskalvoa mankeloiva mikrokeratomin aisa.

Epiteelin laatu vaihtelee eri ihmisillä

Suurimmalla osalla ihmisistä on varsin tiukasti alustassaan istuva epiteeli, mutta joillakin, ehkä viidellä prosentilla väestöstä, epiteeli irtoaa helposti. Tällöin jo läpän teon jälkeen on havaittavissa, että jopa femtolaitekin mobilisoi epiteeliä laikuittain. On katsottu että tämä ominaisuus olisi yhteydessä läpän alaisen epiteelikasvun riskiin, mutta tämä arvio saattaa olla peräisin mikrokeratomiaikakaudelta, jolloin operaatioalueella on runsain mitoin irtonaista epiteeliä valmiina joutumaan mm. läpän alle.

Femtosekuntitekniikalla tehtyjen läppien aikakaudella en ole havainnut minkäänlaista korrelaatiota löyhän epiteelin ja läpän alisen epiteelikasvun välillä. Pikemminkin näkemykseni on, että läpänalaisen epiteelikasvun syntymiseen vaikuttaa jokin solutason tekijä, joka mahdollistaa tietyn henkilön epiteelisolujen säilymisen ja paikallisen solukierron olosuhteissa, missä valtaväestön epiteelisolut kuolevat. Mielenkiintoinen tutkimusaihe olisi etsiä biokemiallisia tai geneettesiä yhteyksiä, jotka selvittäisivät asiaa.

Käytännönkokemukseni mukaan epiteelikasvu ei ole kliininen ongelma sillä tasolla, että sen voisi katsoa olevan major hazard leikkausriskeissä. Esimerkiksi 2010–2011 yksikään potilas ei ole joutunut uusintaoperaatioon epiteelikasvun vuoksi, vaikkakin yhtä seurataan hänen läppiensä alareunoilla olevien muutaman saarekkeen ja lievän ajoittaisen roskantunteen vuoksi.

Lue myös tämä toinen, tulehduksia käsittelevä komplikaatioartikkeli.

Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot / tulehdus

Lue päivitetty, tulehdusta käsittelevä artikkeli LaserTrustin sivuilta >>

Taittovirhekirurginen operaatio on kirurginen toimenpide siinä missä mikä tahansa muukin ihon tai epiteelin läpi tehtävä toimenpide. Mikrobeilla on tällöin mahdollisuus päästä elimistön tärkeimmän suojamuurin läpi ja alkaa lisääntymään tilassa, jossa niitä ei pitäisi olla.

Leikkauksen jälkeen on siis mahdollista, että syntyy tulehdus, joskin tämä mahdollisuus on hyvin pieni. Kuitenkin potilaalla voi leikkauksen jälkeen syntyä silmään valonarkuutta, punoitusta ja ehkä rähmintää. Myös näkö voi heiketä ilman, että kostutustippa sitä kirkastaisi. Nämä kaikki ovat tulehduksen merkkejä.

Oirelevaa silmää ei kannata pantata, vaan kannattaa ottaa yhteys lääkäriin. Tarvittaessa antibioottihoitoa tehostetaan ja, jos tulehdusfokus on päässyt syntymään, puhdistetaan silmä nostamalla läppää kyseiseltä alueelta.

Toimintani aikana en ole nähnyt kenenkään potilaan näön kärsivän tämän seurauksena, vaikka yksittäisiä tulehduksiksi epäilemiäni tapauksia olen joutunut hoitamaan.

Lue tästä toisesta artikkelista lisää komplikaatioista.

Leikkauksen jälkeinen hoito

Lue päivitetty, laserleikkauksen jälkihoitoa käsittelevä artikkeli LaserTrustin sivuilta >>

Potilaat viettävät operaation jälkeen lepohuoneessa yleensä 1–1,5 tuntia. Aluksi silmät tuntuvat puutuneilta ja väsyneiltä ja niitä haluttaa pitää kiinni. Noin 20–30 minuutin kuluttua voi esiintyä tuikkimista ja lievää kirvelyä. Joillakin potilailla tämä tuntuu voimallisempana ja heillä silmät voivat myös vesiä. Silloin silmiin  joudutaan laittamaan vielä yhdet puudutustipat.

Kaikilla oireilu kuitenkin loppuu noin tunnin aikana. Kun kirvely on loppunut, lääkäri tarkastaa tilanteen, ottaa pois piilolinssit ja lähettää potilaan apteekkiin hakemaan tippoja. Jos kaikki on jo valmista, voi potilas kotiutakin tai palata vielä lepäilemään lepohuoneeseen. Joissain harvinaisissa tapauksissa suojaavan piilolinssin voi poistaa myös vasta seuraavana päivänä, mutta näin toimitaan jokseenkin harvoin.

Leikkauksen jälkeisinä päivinä potilas voi soittaa lääkärille ja tulla näyttäytymään, mikäli tarvetta tuntuu olevan, mutta muutoin voi seuraava tapaaminen olla noin kuukauden kuluttua. Jos tarvetta on, voi lääkäri määrätä kontrolleja esimerkiksi ensimmäiseen postoperatiiviseen päivään. Kaikki katsotaan tapauskohtaisesti kulloisenkin tarpeen mukaan.

Silmätippojen käyttö leikkauksen jälkeen

Kaikille potilaille kirjoitetaan antibioottia ja kortisonia sisältäviä silmätippoja. Niitä käytetään leikkauspäivänä noin tunnin välein viisi kertaa ja leikkauksen jälkeisenä päivänä viisi kertaa päivän mittaan. Tämän jälkeen tippoja käytetään harvemmin. Lääkeaineellinen tippahoito loppuu noin viikon kuluttua leikkauksesta.

Kostutustippoja käytetään lääkeainetippojen lisäksi. Ohjeena on, että niitä ei voi käyttää liikaa. Päivisin kannattaa käyttää suhteellisen juoksevia tippoja, kuten esimerkiksi Oxyal. Yötä vasten sekä aamulla ensimmäiseksi käytettäväksi tipaksi sopii hyvin hieman viskoosimpi Oftagel. Kaikki kostutustipat kuitenkin toimittavat tehtävänsä. Paras tippa on se, jonka potilas kokee itselleen parhaiten sopivan.

Potilas saa pussissa mukaansa erilaisia tippoja näytepakkauksissa, niistä kokeilemalla on helppo valita omansa.

Kostutustippojen käyttöä suositellaan useiden kuukausien ajalle leikkauksen jälkeen. Silmät kyllä pärjäävät vähäiselläkin lisäkostuttamisella, mutta koska toimituksesta ei ole pientä vaivaa lukuun ottamatta mitään haittaa, niin tippoja kyllä kannattaa laitella aina kun muistaa. Yleensä kostuttavien tippojen käyttö jää vähemmälle noin 3–6 viikon kuluttua leikkauksesta, mutta lähtökohtaisesti kuivemmat silmät tarvitsevat niitä kyllä pidempäänkin. Jos jo ennen leikkausta kostutustipat ovat olleet käytössä, kannattaa ainakin sama frekvenssi säilyttää jatkossakin.

Tarkastukset

Lääkäri tarkastaa silmät aina tarvittaessa, ja leikkauspäivänä sovitaan aika myös varsinaiselle jälkitarkastukselle. Niin kauan kuin mitään seurattavaa on, lääkäri pitää potilaan seurannassa. Nämä käynnit ovat maksuttomia. Se käynti, jolla lääkäri toteaa kaiken olevan kunnossa ja potilas on samaa mieltä, on jälkitarkastus. Silloin printtaan potilaan mukaan kaikki hoitoprosessia koskevat tiedot topografioineen ja kirjoitan loppuraportin. Tämä käynti laskutetaan ja se maksaa noin 70–100 euroa. Kela palauttaa osan maksusta.

Tämän jälkeen potilas voi tarvittaessa varata aina ajan minulle ja tilannetta tarkastellaan siten potilaslähtöisesti lisää. Suunnitelluista vuosittaisista kontrolleista ei itse asiassa hyödy potilas siinä määrin, että rutiinikontrolleja kannattaisi pitää kaikille ohjelmoituna.

Jos mitään seurattavaa todetaan leikkauksen jälkeen, esimerkiksi jäännöstaittovirheen (linkki) poistamistarpeen evaluointia varten, koko seuranta ja siihen liittyvät toimenpiteet ovat maksuttomia, kunnes koittaa edellämainittu jälkitarkastuspäivä, vaikka siihen pääsemiseen tarvittaisiin kuukausien seuranta tai lisätoimenpiteitä.

Hoitoprosessissa kerätty tieto säilyy, ja sitä voidaan käyttää hyväksi vaikka vuosienkin kuluttua leikkauksesta. Esimerkinomaisesti, jos ei-ikänäköiseltä on poistettu likitaitteisuus ajallaan ja hän on tullut ikänäkö-ikään, voidaan väistyvän silmän likitaitteistamismahdollisuudet nähdä suoraan tietokoneelta (mm läpän paksuus), kun ikänäköaika koittaa vaikkapa 15 vuotta myöhemmin.

Taittovirheleikkauksen kulku

Lue päivitetty, laserleikkauksen kulkua käsittelevä artikkeli LaserTrustin sivuilta >>

Ehdoton enemmistö, noin 97 prosenttia taittovirheleikkauspotilaista saa femtolasik-toimenpiteen, ja siksi seuraavassa keskitytään kyseisen toimenpiteen kulkuun.

Kun potilas on tutkittu valmiiksi, hän tulee toimenpidehuoneeseen. Huoneessa on lääkärin lisäksi teknikko ja sairaanhoitaja. Teknikon tehtävä on vastata laserlaitteiden kalibroinnista ja valmistamisesta leikkaukseen. Hän myös käyttää koneita lääkärin ohjeiden mukaan leikkauksen aikana. Sairaanhoitaja pesee silmän ja sen ympäristön, laittaa tippoja ja hoitaa potilasta muutenkin. Lääkärin vastuulla on koko operaation onnistunut kulku. Potilaan tarvitsee ainoastaan totella lääkärin ohjeita pään asennon suhteen ja katsoa hänelle tarkoitusta varten kohdistettuun valoon, jotta silmä pysyisi hyvin paikoillaan.

Laitevalmistajat alleviivaavat toinen toistaan hienompien eye trackereiden ominaisuuksia, mutta käytännössä jokainen yli 100hz taajuudella toimiva silmän liikkeiden seurantalaite toimii hyvin. Potilaan silmän liikkeet eivät ole milloinkaan aiheuttaneet haittaa omalla kohdallani. Silmä liikkuu aina hitusen, vaikka kuinka tuijottaisi, mutta käytännön lopputulokseen sillä ei hyvän eye trackerin kanssa ole merkitystä. Joskus, kun olen operoinut potilasta, jolla on nystagmus, voi silmän fiksoida helposti paikoilleen ottamalla tassupinseteillä kiinni silmän sidekalvosta niiden muutamien sekuntien ajaksi kun eximer-laser toimii. Tämä auttaa eye trackerin työtä.

Potilas siis kohdistaa katseensa teknikon hänelle tarjoamaan tähtäysvaloon. Lääkäri huuhtelee silmän pinnan luomenlevittimen asettamisen jälkeen. Huuhtelua edeltää muutamia sekunteja kestävä sak:n paksuusmittaus ultraäänikärjellä. Tämä ei tunnu miltään, koska silmän pinta on puudutettu.

Seuraavaksi lääkäri asettelee potilaan pään leikkauksen kannalta optimaaliseen asentoon. Yleensä pää on hieman takakenossa. Tämän jälkeen alkaa läpän teko. Lääkäri painaa femtosekuntilaitteen kärjen silmän pintaan ja antaa teknikolle luvan käynnistää imu. Imu on tärkeä, jotta silmä ei liikkuisi suhteessa läppään. Paine aine ei vahingoita mitenkään silmää. Potilaalle se tuntuu epämiellyttävänä puristuksena, ei kipuna, noin 30 sekunnin ajan. Joskus kun orbitan eli silmäkuopan laitojen luut ovat lähellä, voi laitteen imurenkaan laita painaa niin, että syntyy lievä kipuaistimus. Kuitenkin kaikkein tärkeintä on laadukas, hyvä läppä ja sen merkitys on suurempi kuin hetkellisen epämiellyttävyyden, koska läpän laatu osaltaan määrää näön laatua koko loppuelämän ajan.

Potilaat raportoivat näkevänsä erilaisia valontuikahduksia kyseisen 30 sekunnin ajan, jonka läppäaihion muodostaminen kestää. Itse en enää muista, oliko minulla tässä valoaistimuksia vai ei.

Läppäaihion valmistuttua laite hellittää otteensa ja näkö tuntuu sumealta. Se johtuu siitä, että nyt sarveiskalvossa on noin sadan mikronin syvyydellä tasainen matto pieniä, noin kahden mikronin läpimittaisia purkauskuplia. Niitä on noin 600 000 ja yhdessä ne muodostavat pian nostettavan läpän aihion. Tässä kohden läppää ei vielä ole olemassa. Jos esimerkiksi kuplat jätettäisiin jostakin syystä yhdistämättä, niin muutaman tunnin kuluttua ne olisivat hävinneet silmästä ja silmä näyttäisi kuin siihen ei olisi ikinä koskettukaan.

Tämä on yksi tärkeimmistä syistä, miksi femtosekuntilaserilla tehty läppä on turvallisempi kuin mikrokeratomilla. Toinen syy on se, että femtolasikläpän paksuusvaihtelut ovat vähäisempiä kuin mikrokeratomilla mekaanisesti tehtynä.

Käytännössä edellä kuvattuun femtolsekuntilaserin turvaominaisuuteen tarvitsee turvautua äärimmäisen harvoin.

Seuraavaksi lääkäri merkitsee läppäaihion laitaan pääpuolesta katsottuna klo yhdentoista ja yhden kellosuuntiin merkit, joiden avulla läppä asemoidaan operaation loppuvaiheessa tarkasti alkuperäiselle paikalleen. Käytännössä se käy painamalla hieman terävällä stanssilla läpän rajan yli kulkevat viivat epiteeliin. Nämä viivat häviävät muutaman seuraavan tunnin aikana.

Merkkauksen jälkeen lääkäri ottaa housuhenkarin muotoisen instrumentin, jonka hän vie saumasta läpän alle ja erottaa läpän alustastaan ja siirtää sen syrjään klo 6 suuntaan lääkäristä katsoen. Tuossa suunnassa sijaitsee femtolaserin jättämä kannas, sarana. Sitten seuraa jäännöspaksuuden mittaus samalla ultraäänikärjellä, millä mitattiin kokonaispaksuuskin. Yleensä mittauksia otetaan sarja, 3–5 kappaletta. Näkö hämärtyy vielä lisää läpän siirtämisen jälkeen, mutta kohdistusvalo pysyy kuitenkin koko ajan potilaan nähtävänä, vaikka muuten olisi sumeaakin.

Kun mittaukset on tehty, teknikko tarkentaa eximer-laserin stromapinnan etupintaaan ja sanoo kaiken olevan valmista. Lääkäri käynnistää eximer-hionnan. Yleensä se kestää parista sekunnnista pariin kymmeneen käytettäessä 400-500 hz eximeriä. Pientä palaneen hajua voi tuntua. Se johtuu siitä, että eximerlaite irrottaa sarveiskalvon kudosta stroman pinnasta noin 2 km/s lähtönopeudella ja kollageeni höyrystyy ilman kitkan vaikutuksesta ilmassa.

Tähtäyspiste näkyy koko ajan sumeana, mutta se voi myös tuntua kiertävän pientä kehää, mikä johtuu siitä että muokkautuvan stroman etupinta muuttaa taitteisuuttaan. Jos tähtäyspiste tuntuu häviävän tässä vaiheessa hetkellisesti sumeuden vuoksi, se ei haittaa, koska sen tarkoitus on vain auttaa pitämään silmää paikoillaan ja pelkkä aikaisemman katsesuunnan säilyttäminen riittää. Tarvittaessa, jos silmä tuntuu heiluvan liikaa, lääkäri nostaa jalan polkimelta ja antaa aikaa kohdistaa katse uudelleen eteenpäin. Käytännössä yksikään potilaani ei ole pyöritellyt silmäänsä niin että siitä olisi ollut lopputuloksen kannalta minkäänlaista haittaa. Näin on, vaikka potilaasta tuntuisikin, että hän ei ole pystynyt pitämään silmäänsä paikoillaan.

Kun eximer-laserointi on ohi, läppä siirretään takaisin paikoilleen ja interfaasia huuhdellaan, läppää silitetään ja merkkien kohdallaan olo tarkastetaan. Kolmiokuivureilla aloitetaan varovainen kuivattelu alasektorin saumasta alkaen. Tässä tavalla imetään silittämisen ohella ylimääräinen neste pois. Läppä kiinnittyy alustaansa kapillaari-ilmiön vaikutuksesta muutamassa minuutissa.

Kun kaikki on valmista, lääkäri poistaa luomituen ja luomiteipin ja potilas siirtyy lepohuoneeseen. Jos epiteeli on tuntunut heikolta toimenpiteessä, voidaan silmän pintaan asettaa terapeuttinen piilolinssi noin tunniksi estämään mahdollista roskantunnetta, kun puudutusaineen vaikutus lakkaa. Piilolinssin käyttö ei ole kuitenkaan välttämättömyys ja sen tarve harkitaan tapauskohtaisesti.

Leikkauksen esitutkimukset

Leikkaukseen valmistavat tutkimukset ovat äärimmäisen tärkeä vaihe leikkausprosessia. Huolellisesti evaluoimalla kaikki leikkaukseen vaikuttavat seikat varmistetaan sellainen lopputulos, johon sekä lääkäri että potilas ovat tyytyväisiä. Käsiteltävänä oleva kapitteli on niin laaja, että en kykene antamaan siitä kuin yleispiirteisen kuvauksen, mikä kuitenkin riittää antamaan tarvittavat perustiedot siitä, mitä tutkitaan.

Keskeisimmässä osassa on taitteisuuden tarkka selvittäminen. Tämä on käytännössä se sama refraktionmääritys, joka tehdään silloin kun potilaalle määritetään lasikorjaus. Viimeksi mainitusta poiketen kuitenkin pyritään saamaan esille koko taittovirhe. Lasiarvothan ovat usein hivenen ”pehmennettyjä” verrattuna varsinaiseen taitteisuuteen.

Sarveiskalvon etu- ja takapinnan topografia määritettäessä selviää myös optisesti mitattu sarveiskalvon paksuus. Tämä paksuus mitataan ultraäänikärjellä vielä leikkaustilanteessa ja tarpeen vaatiessa myös sitä edeltävillä esitutkimuskäynneillä.

Aaltorintamatutkimus kuvaa potilaan linssisysteemissä esiintyvät aberraatiot. Nämä otetaan huomioon varsinaista leikkausohjelmaa laadittaessa.

Lääkäri tutkii silmän biomikroskoopilla selvittäen kaikkien silmän rakenteiden statuksen.

Kun edellämainitut tutkimukset on tehty, laaditaan leikkausohjelma, jossa rungon muodostaa taittovirheen määrä. Sarveiskalvon topografian suhtautuminen manifestiin taitteisuuteen huomioidaan, kuten myös aberraatiotila. Leikkauksessa käytettävän optiikan laajuus määritetään suhteuttaen yhteen mustuaisen koko valoisassa ja pimeässä sekä suhteuttaen nämä käytettävissä olevan sarveiskalvon strooman paksuuteen.

Mitä laajemmalla optiikalla laseroidaan, sen enemmän sarveiskalvoa kuluu eli sitä ohuemmaksi käy jäännöspaksuus. Käytännössä pyritään aina hoitamaan potilas suurimmalla tarvittavalla optiikalla ilman jäännöspaksuuteen liittyvien turvaseikkojen kompromenttoimista. Laajin nykyään käytössä oleva optinen alue (7,0 mm) vie paksuudesta yleensä noin 10 mikronia enemmän kuin pienin 6,5 mm alue.

Olkapäät eli välialue laseroidusta kaarevuudesta lähtökaarevuuteen (7,0 mm kehältä 9,0 mm:iin) ei vaikuta jäännöspaksuuden määrään. Ihmisen mustuaisen koko vaihtelee valaistuksen mukaan huomattavasti. Pyrin aina siihen optiikkaan, joka kattaa henkilön mustuaisen myös hämärässä. Tällöin potilaalla ei tule minkäänlaisia hämäränäön ongelmia leikkauksen jälkeen edellyttäen että taittovirhe on kokonaan poistettu.

Leikkausohjelman hienosäätö on alue, josta riittäisi kirjoitettavaa yhden ihmisiän ajaksi. Kyseessä on topografian ja aberrometrian tietojen kombinoiminen manfestiin refraktioon huomioiden myös mustuaisen koon vaihtelut sekä sareiskalvon käytettävissä olevan paksuuden. Tämä toimitus on parhaimmillaan juuri sitä taittovirhekirurgian käsityötä, jolla tyytyväisimmät potilaat tehdään.

Jos olet piilolinssien käyttäjä, lue myös tämä toinen artikkeli.

Piilolinssien käyttö ennen leikkausta

Lue päivitetty artikkeli LaserTrustin sivuilta >>

Leikkaukseen tulijan on syytä olla käyttämättä piilolinssejä vähintään viikon ajan ennen leikkausta. Aiemmin silmien lepoaika piilolinssien käytöstä oli useita viikkoja. Tämä varoaika johtuu siitä, että piilolinssien käyttö muuttaa hieman sarveiskalvon etupinnan konfiguraatiota ja säännönmukaisesti silmät antavat refraktioksi hieman todellista suurempia miinuksia. Silmässä voi olla esimerkiksi -0.35 – -0.50D enemmän myopiaa verrattaessa samaa silmää tilanteessa, jossa piilolinssien viimeisestä käyttökerrasta on useita päiviä. Viimeinen hienosäätö leikkausohjelmaan tehdään ennen toimenpidettä. Luonnollisesti leikkaustulos on sitä tarkempi, mitä luonnollisemmassa tilassa silmien pinta on niitä tutkittaessa.

Aiemmin suositeltiin varoajaksi useita viikkoja, mutta tarkastettuani aktiivisten (joka päivä) piilolinssin käyttäjien taitteisuuden muutoksia siitä kun piilolinssi otetaan viimeisen kerran pois silmästä, päädyin viikon kestävään lepoaikasuositukseen, mikäli sidekalvolla ei ole piilolinssien käytöstä syntyneitä muutoksia. Tällöin tauon pituus määritellään erikseen.

Tietenkin jokainen potilas on yksilö ja tarkastuksessa voi tulla muunkin tyyppisiä suosituksia potilaalle. Satunnaiskäyttäjällä (pari tuntia pari kertaa viikossa) taitteisuudenvaihtelut ovat käytännössä mittaustarkkuuden rajojen ulkopuolella jo muutaman tunnin kuluttua piilolinssin poistamisesta. Näillä potilailla ei myöskään ole milloinkaan piilolinssin käytöstä aiheutuneita sidekalvomuutoksia.

Varsin tavallinen tilanne leikkaukseen tulevalla potilaalla on se, että silmät eivät kerta kaikkiaan enää siedä piilolinssien käyttöä. Se tarkoittaa sitä, että piilolinssit alkavat ”tuntumaan” jo muutaman tunnin käytön jälkeen, silmät punoittavat helposti ja tuntuvat kuivilta. Myös lähtökohtaisesti kuivasilmäisillä potilailla on kumuloituvia vaikeuksia piilolinssien kanssa. Nämä potilaat ovat kaikkein kiitollisimpia hoidettavia, koska parantuneen optiikan lisäksi myös asteittain paheneva etuosaoireilu loppuu.

Piilolinssien käytön riskeistä voit lukea tästä toisesta artikkelista.

Piilolinssien käytön riskit

Lue päivitetty, piilolinssien terveyshaittoja käsittelevä artikkeli LaserTrustin sivuilta >>

Piilolinssit ovat kehittyneet huomattavasti viime vuosina, niiden happea läpäisevät ominaisuudet ovat parantuneet ja kaikinpuolinen käyttömukavuus on parantunut. Kuitenkin ehdoton edellytys niiden turvalliselle käytölle on, että niitä ei käytetä liikaa ja että niiden käytössä noudatetaan tarkkaa hygieniaa. Käsitykseni on, että läpi elämän jatkuvan piilolinssien käytön aiheuttama kumulatiivinen terveysriski (infektiovaara, silmän pinnan sidekalvoreaktiot, sarveiskalvon laitaosien verisuonittuminen, pitkällinen hypoksiavaikutus endoteelin solutiheuden vähenemiseen) on suurempi kuin hyvin suunnitellun ja ammattimaisissa käsissä toteutetun taittovirhekirurgisen toimenpiteen sisältämä kertaluonteinen riski.

Ollessani vielä töissä Meilahden silmäklinikan päivystyksessä vuosikausia sain kohtuullisen hyvän näppituntuman piilolinssien käyttäjien tyypillisiin infektioihin. Tietenkin aivan ehdoton valtaosa piilolinssien käyttäjien mikrobipohjaisista sidekalvontulehduksista (banaali konjunktiviitti) hoituu kotona ilman lääkkeitä silmistä lievän rähminnän pois pesien pariin otteeseen, sillä silmän kyynelnesteessä on varsin potientteja sisäsyntyisiä antibakteerisia aineita sekä eläviä puolustusjärjestelmän soluja.

Seuraavaksi suurin ryhmä ovat ne, jotka hakevat tk-lääkärin kirjoittaman antibiootireseptin avuksi ja tulehdus hoituu sillä. Tässä yhteydessä täytyy ihmetellä tk-puolen intoa määrätä fusidiinihappoa (Fusithalmic) silmätulehduksiin esimerkiksi tehokkaamman ja mukavammalta tuntuvan kloramphenicolin (Oftan Akvakol) sijaan. Onko syynä annostelun näennäinen kätevyys (2 krt/vrk verrattuna muiden valmisteiden tiheämpään tiputteluun) vaiko hyvä lääkemarkkinointi. En tiedä, mutta joka tapauksessa se häviävä vähemmistö, joka päätyy silmälääkärille saakka, on usein kokeillut turhaan fusidiinihappoa avopulella. Silmälääkärit kirjottavat sitä hyvin harvoin, koska tietävät tehon vajauden.

Silmäklinikalle saakka siis päätyy kaikista piilolinssejä käyttävistä konjunktiviittipotilaista ehkä vain joka sadas tai tuhannes, eli ne vakavimmat tapaukset. Tässä havaitsin kaksi ryhmää, jotka toistuivat vuodesta toiseen. Ensimmäisenä olivat maa-aineksen kanssa toimivat piilolinssin käyttäjät. Heitä oli pari vuodessa, ja alun sidekalvontulehdus oli konvergoitunut sarveiskalvoa syövyttävätksi oftalmologisesksi hätätilaksi, tyypillisin Pseudomonas Aeruginosa -löydöksin. Kyseessä on maitomainen möyheä sarveiskalvon keskikerroksiin saakka ulottuva pesäke ilman merkittävää tulehduksellista sidekalvoreaktiota. Pseudomonashan on maaperän yleinen saprofyytti, joka ehjälle silmän pinnalle ei voi mitään. Jos piilolinssin ja silmän väliin joutuu esimerkiksi hiekanjyvä, niin piilolinssin liikkuessa hienokseltaan silmän pinnalla tämä jyvänen nirhaa epiteelikerroksen rikki, ja tie puolustusmuurin läpi on auki suojattomaan stromakerrokseen.

Piilolinssiä käyttävät puutarhurit olivat tyyppitapauksia, ja toisia olivat syystä tai toisesta pyöräilijät. Oliko pyöräilijöiden suhteen kyseessä se, että tiepölyä tai hiekkaa lentää silmään ajaessa ja sitä kautta kontaminaatio, vai huoltotoimien käsiin tuomat aktiiviset patogeenit? Kolmas erottuva ryhmä olivat varusmiesnaiset, jotka tulivat viikon mittaiselta metsäleiriltä suoraan päivystykseen. Varusmiehet ilmeisesti käyttivät enemmän sankalaseja, koska naiset olivat suhteellisesti yliedustettuja.

Kaikki Pseudomonas-infektiot aiheuttavat pysyvän arven kerran päästyään sarveiskalvon epiteelin alle, ja ovat usein niin korkeita että sarveiskalvon siirto on ainoa vaihtoehto parantaa näköä, jos arpi sattuu sijaitsemaan optisella akselilla.

Edelläkuvatun vuoksi erityisen tarkka hygienia tulee säilyttää kaikilla, jotka käyttävät piilolinssejä ja koskevat maahan tai multaan käsillään.

Piilolinssin vaikutus sidekalvoon ja sarveiskalvon epiteeliin

Piilolinssi on vierasmateriaalia, olkoon se biologisesti kuinka neutraalia tahansa. Pitkään jatkunut kontakti sidekalvolla aiheuttaa sen, että aiemmin sileä sidekalvo menee ”mukulakivikaduksi”, mikä tarkoittaa papillamuodostusta. Jos sitä on syntynyt, piilolinssit yleensä tuntuvat hiertävän tai ovat muuten epämukavat. Joissain tapauksissa, kun piilolinssin käyttö jatkuu edelleen, silmät voivat tulla ”tunnottomiksi” piilolinsseille, vaikka sidekalvomuutokset eivät silti ole lähteneet minnekään. Sarveiskalvon laitaosat voivat myös suonittua. Näiden muutosten havaitsemiseksi on hyvä käydä ajoittain optikolla, vaikka tilaisikin piilolinssinsä netistä.

Yleensä ottaen, jos papillamuodostusta on päässyt syntymään nuorella henkilöllä, merkitsee se ainakin sitä että koko elämän läpi jatkuva aktiivinen piilolinssien käyttö käy ennen pitkää sikäli hankalaksi, että joko sankalaseihin palaaminen tai taittovirhekirurgia takaavat tarkan näön vähemmillä hankaluuksilla.

Edellä todettu ei koske niitä joiden piilolinssin käyttö ei aiheuta mitään muutoksia side- tai sarveiskalvolla, tai joiden piilolinssien käyttö on satunnaista. Heille taittovirhekirurgia on tässä mielessä ”mukavuuskirurgiaa” ilman lääketieteellisiä indikaatioita. Tietysti hyvä piilolinssihygienia on itsestäänselvyys kaikilla.

Sidekalvomuutokset syntyvät asteittain ja katoavat samalla tavalla. Siksi piilolinssien tauotukset ovat yleensä laskettavissa kuukausissa, jos muutoksista halutaan eroon. Muutokset eivät ole ehdoton vasta-aihe operaatiolle silloin kun ne ovat lieviä, mutta koska niiden läsnäolon voi olettaa altistavan silmän hieman helpommin sidekalvontulehduksille, yleensä suositellaan kohtuullista piilolinssien käyttötaukoa ennen leikkausta niille, joilla merkittäviä muutoksia on. Lääkäri arvio tarvittavan ajan tutkimuksissa ennen leikkausta.

Piilolinssien vaikutus sarveiskalvon stroomaan

Ei todettuja vaikutuksia.

Piilolinssien vaikutus endoteeliin

Endoteeli on sarveiskalvon sisin yksisoluinen kerros, joka pitää yllä strooman suhteellista kuivuustilaa verrattuna etukammionesteeseen, jotta sarveiskalvo pysyisi kirkkaana ja oikein valoa taittavana. Endoteelisoluja on rajallinen määrä, syntyessä noin 3500 kpl/mm2, ja ne vähenevät luonnollisen solukuoleman myötä noin 0,6 prosentilla vuodessa. Normaalisti niitä riittää koko eliniäksi, sillä endoteelin funktio alkaa häiriintymään vasta kun solutiheys on laskenut noin 500 kpl/mm2. Kaihileikkaus ja muut traumat vähentävät soluja nopeammin.

Endoteelin funktion romahtamista kutsutaan dekompensaatiotilaksi. Tuolloin sarveiskalvo on paksuuntunut ja veden turvottama ja sen läpi näkee huonosti. Visus on tasoa 0.1 tai vähemmän. Kaihileikkauksen lisäksi mikä tahansa stressitila aiheuttaa endoteelisolukuolemia: stressi voi olla metabolinen, toksinen tai säteilyn aiheuttama. Toistaiseksi kaihileikkauksen aiheuttaman endoteelikadon lisäksi on todettu hypoksian eli huonon hapen kulkeutumisen aiheuttavan katoa. Jo vuonna 1985 julkaistiin tutkimus, jossa tarkasteltiin piilolinssien aiheuttaman happikadon vaikutusta endoteelisolutiheyteen (Beuerman, Rosza: Treshold and signal detection measurements of the effect of soft contact lenses on corneal sensitivity. Curr eye Res 1985 ; 4:742-744). Kuitenkin nykyiset piilolinssit läpäisevät huomattavasti paremmin happea kuin 30 vuotta sitten ja on realistista olettaa, että piilolinssien käytöstä ei ole todellista kliinisesti manifestoituvaa vaaraa endoteelille.

Yhteenveto

Lopuksi yhteenvetona todettakoon että piilolinssien satunnaiskäyttäjillä ei ole varsinaisia lääketieteellisiä indikaatioita taittovirhekirurgian harkinnassa mukana, jos piilolinssien käyttöohjeita noudatetaan. Vakituisten käyttäjien kannattaa suhteuttaa vuosikymmenten piilolinssien käytön synnyttämä kumulatiivinen riski, lähinnä infektioiden ja sidekalvomuutosten suhteen taittovirhekirurgian riskeihin (linkki omaan tekstiin,komplikaatiot) ja ainakin noudattaa tarkkaa hygieniaa piilolinssien käytössä sekä optisen alan ammattihenkilöiden suosituksia piilolinssien käytön tauottamisessa, jos side- ja sarveiskalvomuutoksia on päässyt syntymään.