Jäännöstaittovirhe, sen korjaaminen ja jälkiseuranta

Lue päivitetty, jäännöstaittovirhettä koskeva artikkeli LaserTrustin sivuilta >>

Leikkauksen jälkeen potilas yleensä näkee parissa päivässä, millaiseksi näkö muodostuu. Kuitenkaan mitään päätelmiä jäännöstaittovirheestä ei kannata tehdä ainakaan kuukauteen, koska taitteisuus muokkautuu hieman vielä viikkojen tai kuukausienkin jälkeen.

Lisäksi kuivasilmäisyys vaikuttaa koettuun näöntarkkuuteen leikkauksen jälkeen. Tämän vaikutuksen kesto on yksilöllinen. Omalla kohdallani arvioin sen kestoksi noin 14 vrk, mutta kuukausienkin kuluttua, esimerkiksi pitkän ajomatkan jälkeen, huomasin näössä lievää kuivuuspohjaista heikentymistä, joka sittemmin on kadonnut.

Absoluuttisen nollataitteisuuden eli täydellisen emmetropian saavuttaminen on teoriassakin mahdotonta, koska nolla on janalla äärettömän pieni piste, eli taitteisuus on aina joko myopian (likitaitteisuus) tai hyperopian (kaukotaitteisuuden) puolella. Tämä pätee myös hajataitteisuuteen. Käytännössä kuitenkin emmetropian eli nollataitteisuuden tila on selkeä: mikään linssi asetettuna silmän eteen ei anna parempaa näöntarkkuutta kuin paljas silmä.

Yleensä potilas kokee tilanteen edellä kuvatun kaltaiseksi, kun taitteisuus on -0.25 – +0.35D. Lievä hyperopia on tavoiteltava tilanne nuoremmilla potilailla: koettu näöntarkkuus alkaa heikentymään välittömästi siirryttäessä nollasta negatiiviselle puolelle, kun taas plus-puolella oleminen ei vaikuta millään tavalla kaukonäköön, silloin kun ollaan alle +0.50D alueella. Tämän yli olevissa taitteisuuksissa hyperopiakin alkaa vaikuttamaan näön laatuun.

Yleensä ottaen, jos muutosta tapahtuu vuosien mittaan, se on samansuuntaista kuin ennen leikkausta. Siksi aiemmin myoopeille nuorille ihmisille lievä hyperopia tarjoaa oivan ”bufferin” siltä varalta että miinustumista vielä esiintyisi. Jos muutos on huomattava, voidaan läpän nosto (lisää hieman alempana) tehdä vuosienkin kuluttua primaarioperaatiosta.

Henkilöille, jotka lähestyvät presbyooppistä ikää (ikänäkö), on lähestymistapa suunniteltuun leikkauksenjälkeiseen taitteisuuteen hieman erilainen (lue, miten silmä mukauttaa taitteisuuttaan). Heidän johtosilmäänsä tai siihen silmään, johon sommitellaan kaukonäkö, ei pyritä saamaan aikaan hyperopiaa, vaan -0.25 – 0 alue on optimaalisin. Tähän on ainakin kaksi syytä. Ensimmäiseksi, monovisioniin tottuminen käy yleensä sitä helpommin, mitä pienempi on silmien välinen puoliero. Siksi puoli dioptria hyperopiaa kaukosilmässä on tarpeeton. Toinen seikka on se, että kaukosilmässä on edelleen akkomodaatiota jäljellä vielä tukevasti presbyoppisessakin iässä (ks tarkemmin akkomodaatio linkki wikipediaan). Näin ollen johtosilmää voi hyvin käyttää esim tietokoneelle, jos se ei ole hyperooppinen ja ikää on alle 50. Tässä henkilökohtaiset variaatiot akkomodaatiokyvyn suhteen ja esimerkiksi työskentelyetäisyyksien suhteen ovat suuria, joten yksiselitteisiä rajaikäarvioita emmetroopin silmän päätetyöskentelykykyyn on vaikea antaa.

Hypeooppien eli kaukotaitteisten potilaiden tilanne vastaa myopiapuolen potilaita muutamalla hyperopiakorjauksen erityisluonteesta johtuvalla tarkennuksella höystettynä. Hyperopiassahan jyrkennetään liian loivaa ja siten taittovoimaltaan liian heikkoa sarveiskalvoa. Jyrkennetty sarveiskalvo on muodoltaan monimutkaisempi

kuin loivennettu, ts optisella alueella on enemmän variaatiota kaarevuusarvoissa kuin vastaavansuuruisen myopiakorjauksen läpikäyneellä potilaalla. Tästä on yllättäen käytännön hyötyä potilaalle nimenomaan presbyopiaongelmia ajatellen, koska hyperopiakorjatun silmän syväterävyys on suurempi kuin vastaavansuuruisen myopiakorjatun silmän. Kyseessä on käytännön havainto, joka selittynee em kaarevuusvaihtelun aiheuttamalla multifokaliteetilla. Siksi +5:stä korjattu presbyooppinen henkilö näkee varsin usein lukea ilman monovisioniakin. Tämän vuoksi hyperopiakorjausta suunniteltaessa voidaan sommitella määrällisesti lievempi monovisio. Target myooppisella puolella olisi ikään suhteuttaen -1.75D lukusilmään, niin hyperoopin vastaavaan lähisuorituskykyyn riittää jo -1.25D, ja säännöllisesti näen jälkitarkastuksissa +4 – +6-tasolta operoituja, joiden näöntarkkuus sekä lähelle että kauas on moitteeton. Johtosilmän tavoitetaitteisuus on tasan emmetropia hyperoopilla.

Mitä jos tavoitetaitteisuutta ei saavuteta?

Toivottavan taitteisuuden saavuttaminen on leikkaukseen tulevan potilaan ensisijainen tavoite. Jokaisen potilaan silmät ovat erilaiset ja siksi täydellistä varmuutta siitä, että päädytään täsmälleen tavoiteltuun ei ole, vaikkakin tilastollisesti varmuus on hyvin suuri tavanomaisilla taitteisuuksilla ja normaalirakenteisilla sarveiskalvoilla. Potilaan sarveiskalvon etu- ja takapinnan kaarevuus ei välttämättä vastaa täysin kliinistä refraktiota eli taitteisuutta, lisäksi mykiössä voi olla omat hajataitteisuusindeksinsä. Myös postoperatiivinen sarveiskalvon elongaatio eli muokkautuminen uuteen taitteisuuteen voi vaihdella: jokaisen henkilön kollageenirakenne on juuri hänelle ominainen, ja siten sarveiskalvon leikkauksenjälkeiset muokkautumisominaisuudet vaihtelevat.

Kuitenkin kokemuksen myötä tulee tuntuma siihen, kenellä on odotettavissa täysin johdonmukainen lopputulos ja kenellä voi olla odotettavissa variaatioita taitteisuudessa. Tämä selviää esitutkimusten aikana ja tällöin lääkäri käsittelee asian potilaan kanssa, jotta mahdollinen tarkentava operaatio ei tule täydellisenä yllätyksenä, jos siihen joudutaan.

Muutaman viikon aikana leikkauksen jälkeen selviää jo, onko taittovirhettä jäänyt. Tämän tietää yleensä parhaiten potilas. Mitään hätäilyä asian kanssa ei kannata harrastaa, koska valtaosa pienistä poikkeamista häviää muutaman kuukauden aikana. Selkeät alikorjaukset kannattaa hoitaa pois nopeammalla aikataululla (esim -7 ennen, jälkeen johtosilmässä -0.75D siten että kaukonäkö ei tunnu hyvältä, vastaavasti hyperopiapuolella +4 ennen, leikkauksen jälkeen edelleen esim +1.0D). Ylikorjauksien suhteen huolellinen ja pitkäaikaisempi seuranta on järkevintä, mitä voidaan tehdä: jos kyseessä onkin sarveiskalvon poikkeava vaste leikkaukselle, niin elongaation kuluessa esimerkiksi myoopin postoperatiivinen +1.0D tulee häviämään itsestään. Jos plussan puolelle päätynyt myooppi korjataan nollaan liian aikaisin, hän on hetken aikaa emmetrooppi, mutta ajan kuluessa palautuu muokkautumisprosessin myötä takaisin miinukselle, ja leikkauksen hyötyä heikennetään täten turhaan aktiivisella toimenpiteellä, joka on ajoitettu liian hätäisesti. Tämän jälkeen taas myopian korjaaminen pois vaatii jo kolmannen operaation ja sarveiskalvoa kuluu aivan turhaan!

Edellä mainitun tietäen kertoo lääkäri ennen operaatiota, että ylikorjauksen tapahtuessa seuranta-aika voi olla useita kuukausia, ja jos asteittaista palautumista tapahtuu, niin seurantaa jatketaan niin kauan että taitteisuus on ollut stabiili useilla eri käynneillä. Vasta tällöin lähdetään läpän nostoon (lisää alempana).

Samat prederenssit pätevät jäännöshajataitteisuuksiinkin: alikorjattu hajataitteisuus korjataan nopeasti pois, ylikorjauttua seurataan. Hajataitteisuuskapittelissa pitää ottaa huomioon myös se, mikä oli sarveiskalvolla olevan hajataitteisuuden suhde manifestiin leikkausta edeltävään hajataitteisuuteen ja päätöksenteko suhteutuu tietysti myös aina potilaan kokemaan oireistoon.

Läpän nosto = enhancement = uusintaoperaatio.

Läpän nostoon primaarioperaation jälkeen joudutaan yleensä kahdesta syystä:

1. Jäännöstaittovirhe
2. Postop sarveiskalvon epätyydyttävä tilanne, kuten epiteelikasvu, läpän rypyt eli striat tai aktiivinen tulehdusprosessi.

Uusintaoperaatiofrekvenssit ovat pysyvän mielenkiinnon kohteena. Yleensä klinikat ylpeilevät luonnollisesti vähäisellä frekvenssillä. Esimerkiksi 1–2 prosenttia on aika yleinen, itse annettu arvio. Kuitenkaan tämä ei kerro koko totuutta. Esimerkiksi potilaalla saattaa olla  subjektiivisestikin haittaava jäännöstaittovirhe, joka aiheuttaa haittaa, mutta kirurgi katsoo, että sitä ei pidä poistaa, koska saavutettava hyöty on mitätön verrattuna läpän noston sisältämiin riskeihin (tulehdus, epiteelikasvu). Tällöin potilas vakuuttuu siitä, että nykytilanne on paras mahdollinen ja tyytyy siihen.

Kuitenkin edellä mainittuun päätöksentekoprosessiin sisältyy ainakin kaksi parametriä, jotka ovat subjektiivisia (objektiivisen jäännöstaittovirhemäärän rinnalla):

1. Kirurgien kokemukset uusintaoperaatioista ovat erilaisia ja taidot vaihtelevat. Tämän johdosta tarkentavaan operaatioon lähtemisen taso vaihtelee aivan varmasti kirurgista toiseen.
2. Potilaan subjektiivinen kokemus on nimensä mukaisesti subjektiivinen. Toisille pienetkin jäännöstaitteisuudet tuntuvat joka hetki ja toisille eivät.

Jälkimmäinen on seikka, jota ei saa vähätellä, mutta lääkärin tulee nähdä kokonaistilanne ja ekspertiisinsä pohjalta nähdä, ketkä todella hyötyvät mikrotarkennuksista, koska läpän nosto on kuitenkin aina kirurginen toimenpide pienine, joskin olemassa olevine riskeineen.

Itse lähden tarkentavaan operaatioon aina, kun potilas kokee jäännöstaitteisuudeta haittaa ja totean tutkimuksessa, että voin sen turvallisesti hoitaa kokonaisuudessaan pois. En ole vielä ikinä saanut esimerkiksi epiteelikasvua aikaiseksi tarkentavassa operaatiossa. Kaikki kokemukseni läpän nostosta ovat yksinomaan positiivisia sekä leikkauksen teknisen kulun että lopputuloksen kannalta. Niinpä lähden varsin helposti toimimaan, jos potilas kokee mitään haittaa, vaikka jäännöstaittovirhe olisi pienikin. Esimerkiksi potilas voi nähdä ”täydet” 1.0 ja silti pieni hajataitteisuus voi väärässä suunnassa vaikuttaa huomattavasti esimerkiksi pimeällä ajon mukavuuteen. Täysi näöntarkkuus ei siis ole este läpän nostolle, koska sen jälkeen saavutetaan vielä parempi näkö kaikissa valaistustiloissa.

Mielestäni ei ole perusteltua lähettää potilasta kotiin sanoen, että hänhän näkee jo 1.0 rivin ja tavoite on saavutettu, koska todellisuudessa kaikilla normaaleilla emmetroopeilla silmillä on yleensä kyky nähdä 1.2 mutta ei suinkaan aina sitä enempää. Tämän vuoksi oma tarkentavan operaation kokonaisfrekvenssini (kaikki taittovirheet) lienee 4–5 prosentin luokkaa. Koska uusintaoperaatiosta ei ole toistaiseksi tullut kenelläkään minkäänlaisia optisia tai muita negatiivisia jälkiseurauksia, on tässä tehty pieni ylimääräinen työ perusteltua. Sillä saa myös itselle hyvän mielen tietäessään lopputarkastuksessa, että tässä kävelee kadulle potilas, jonka näköpotentiaali on kokonaisuudessaan nyt hyödynnetty.

Potilaan seuranta alkaa leikkauksen jälkeen ja jatkuu niin kauan kunnes sekä potilas että lääkäri ovat tyytyväisiä lopputulokseen. Äärimmäisen tarkoilla nykylaitteistoilla sekä kerääntyneen tietämyksen vuoksi edellä mainitut tahot ovat yleensä välittömästi tyytyväisiä lopputulokseen. Noin 1–2 kk kuluessa tehdään viimeinen evaluaatiokäynti, jossa totean vallitsevan hyvän tilanteen ja toivotan potilaalle hyvää jatkoa pyynnöllä saapua tarvittaessa oma-aloitteisesti näyttäytymään. Mikäli silmissä on mitään pidempää seurantaa vaativaa (jäännöstaittovirhe, pitkittynyt kuivasilmäisyys, epiteelikasvua läpän alla tai muuta seurantaa vaativaa), ovat mahdolliset ylimääräiset tarkastukset ja toimenpiteet maksuttomia. Potilaan hyvä hoito on aina etusijalla ilman että taloudelliset seikat voivat siihen vaikuttaa.

Läpän nosto = enhancement procedure = uusintaleikkaus

Jo kertaalleen leikattu silmä tarkennetaan joko nostamalla vanha läppä tai tekemällä silmään uusi läppä. Vanhat, vuosina 2005–2007 ja sitä ennen tehdyt läpät ovat poikkeuksetta noin 160 mkm paksuisia eli hyvin paksuja nykyisiin keskimäärin 100 mkm vahvuisiin Femtolasik-läppiin verrattuna.

Vanhat paksut läpät on tehty mekaanisella mikrokeratomilla. Sadan mikronin läppiä on Suomessa tehty ehkä vuodesta 2009 alkaen. Paksuushaitan lisäksi ne ovat myös pienempiä läpimitaltaan kuin femtosekuntilaitteella saatavat. Läpän läpimitalla on merkitystä mm hämäränäölle. Näistä syistä johtuen en ole kovin halukas nostamaan vanhoja läppiä, vaan mieluummin teen uuden. Käytössämme olevalla Ziemerin valmistamalla femtosekuntilaitteistolla saa tarvittaessa ad 10,2–10,3 mm halkaisijaltaan olevia läppiä, joiden alle mahtuu mikä tahansa laserkorjaus.

Uuden läpän myötä päästään myös laseroimaan uusi korjaus vanhan läpän sisältämään kudokseen; pohjalla olevaan intaktiin sarveiskalvoon ei tarvitse silloin koskea ollenkaan! Esimerkinomaisesti 60 mkm erotus sallii optisen alueen laajuudesta riippuen 2,5–4 D taitteisuuden poiston ilman että tarvitsee laseroida intaktin sarveiskalvon puolelle. Kätevää. (Lue tästä, kuinka paljon sarveiskalvoon pitää jäädä koskematonta paksuutta.)

Monesti läppä on niin hyvin sulautunut muuhun sarveiskalvoon, että sitä ei tahdo erottaa edes mikroskoopilla. Siksi nostan mieluiten vain itse tekemiäni läppiä. Tällöin tiedän täsmälleen omien merkintöjeni perusteella läpän tarkan paksuuden, kannan sijainnin ja koon sekä muut asiaan vaikuttavat seikat.

Teknisesti läpän nostaminen on yleensä helppoa ja tarkentavan laseroinnin kera koko toimitus vie alle neljä minuuttia. Vaikeinta on yleensä löytää huomaamattomaksi muuttunut läpän raja. Tutkimusmikroskoopissa se kuitenkin on aina löydettävissä ja tarvittaessa merkattavissa. Konsensus alalla on, että läpän raja paikallistetaan tekemällä tylppäkärkisellä koukulla säteen suuntainen periferiasta tuleva naarmu epiteelin läpi oletetulla (tarvittaessa merkatulla) raja-alueella. Railon sattuessa kohdalle koukun kärki ”tipahtaa” siihen ja läpän reuna on siten löydetty. Itse olen havainnut kätevimmäksi kuivata läpän reunan aluetta kolmiokuivurin kärjellä n 45 sekuntia, jolloin epiteelin dehydroituessa läpän reunaviiva nousee itsestään näkyviin aivan selkeänä. Tämän jälkeen tylpähköllä Grieshaberin veitsellä teen reunaa tangentoivan 0,5 mm viillon saumaan ja menen koukulla vaikeuksitta suoraan kohteeseen.

Tämän jälkeen koukulla avataan epiteeliä lisää saumasta molempiin suuntiin yhteensä noin 4–5 kellotuntia (varsinkin suurissa läpissä voi perifeerinen epiteeli olla paksua ja sitkaampaa kuin keskeisempi, ja siksi sauman avaaminen on perusteltua). Kun sauma on tarpeeksi laajalti auki, tartun tassupinseteillä läpän laitaan ja käännän sen syrjään pois laseroitavan pedin edestä.

Tässä vaiheessa teknikko on asetellut koneen valmiustilaan ja noin 2–5 sekunnin kuluttua hän antaa luvan aloittaa laseroinnin. Painan poljinta ja eximer-laser kestää yleensä sekunnista muutamaan. Tämän jälkeen läppä asetetaan paikoilleen, silitellään, kuivataan laidoiltaan ja asetetaan piilolinssi estämään lievää roskantunnetta noin tunniksi, jonka jälkeen potilas kotiutuu tiputtelemaan tippoja. Jälkitarkastus on yleensä tarvittaessa sekä joka tapauksessa noin kuukauden kuluttua toimenpiteestä.

Toistaiseksi minun ei ole tarvinnut tarkentaa ketään potilasta enempää kuin yhden kerran, ja uskon sen johtuvan järkevästä seurantajänteestä huolellisen jäännöstaitteisuuden määrityksen lisäksi.

Läppää voidaan nostaa myös suunnitellusti. Tämä tapahtuu silloin, kun potilaan väistyvä silmä (ks oma teksti refraktion- eli taitteisuudenmääritys) on jätetty lievästi miinukselle presbyopiaiän kynnyksellä ja potilas on tullut hyvään presbyopiaikään, jolloin väistyvä silmä ei enää riitä lähityöhön (esim. -0.5D yli 50-vuotiaalla).  Tällöin läppä nostetaan suunnitellusti ja sinne laseroidaan taittovirhettä takaisin (esim. -1.75), jotta lähihommat taas onnistuisivat. Tätä on edeltänyt tilanteen simulointi piilolinssillä (ks. monovision tässä toisessa artikkelissa) niin että potilas on todennut eriparisen tilanteen toimivaksi.

Jälkiseuranta

Sen jälkeen kun olen todennut, että mitään lääketieteellisesti perusteltua seurattavaa ei enää ole, potilas voi saapua tarvittaessa tarkastettavaksi. Annan myös kirjallisen luvan optikolle määrittää taitteisuus ja mahdollisesti tarpeeseen tulevia laseja (esim. päätelasit, ajolasit monovisiontilanteessa, jossa kyseessä on raskaan ajoneuvon kuljettaja, lukulasit monovisiontilanteessa, sille joka lukee paljon ja läheltä). Varsinaisista rutiininomaisista vuosikontrolleista ei oikein ole koko potilasmäärän juoksuttamista kompensoivaa hyötyä. Potilas kyllä tietää, milloin hän näkee hyvin ja milloin jotain näytettävää voisi olla. Tässäkin tulee huomioida se, että ihmiset ovat erilaisia: toiset haluavat tulla näyttäytymään, vaikka kaikki olisi kunnossakin, ja toiset taas mieluummin tulevat vain, jos kokevat tarvetta olevan. Molempien ehdoilla kuuluu mennä.