Lasik vai PRK? Asiaa läppäkomplikaatioista ja turvarajoista

Lue päivitetty artikkeli LaserTrustin sivuilta >>

Taittovirhekirurgia on valtaisasti painottunut lasik-puolelle aiemmin yleisen prk:n sijaan. Prk:ssa ei tehdä läppää vaan pintaepiteeli kouritaan pois ja sen jälkeen stroman muotoa muokaava esimer-laserointi tehdään paljaaseen stromapetiin. Tämän jälkeen peiteeli kasvaa takaisin paikoilleen laidoilta alkaen 3–5 vrk aikana ja ollaan vältytty läpän tekemiseltä.

Lasik-operaatiossa epiteeliä ei muokata, vaan stromasyvyyteen tehdään läppä, jonka alta paljastuvaan petiin tehdään stroman muotoa muutava eximer-laserointi. Sitten läppä lasketaan paikoilleen ja muutamassa tunnissa epiteelisolut liimaavat läpän sauman pinnalta umpeen. Stormatasoon jää läppä olemaan pysyvästi, siten että vuosienkin kuluttua läppä voidaan nostaa halkaisemalla epiteeli saumaa pitkin ja täten taitteisuutta voidaan muokata helposti uudestaan.

Yllä ovat kaksi tapaa muokata taitteisuutta. Kaikki potilasta hämäävät kaupalliset tai muut nimisovellukset kuuluisi redusoida edellä mainittuihin kahteen, jotta potilas tietäisi, mitä hänelle oikein tehdään. Lääkärin tulee varmistaa, että potilas on varmasti ymmärtänyt asian. Tämä on tärkeää, koska nimityksissä on sotkua. Eli vielä kerran.

On olemassa kaksi tapaa muokata taitteisuutta: PRK, jossa ei tehdä läppää ja LASIK, jossa läppä tehdään joko mekaanisella höylällä (mikrokeratomilla) tai femtosekuntitekniikalla (Femtolasik) (linkki lasik vs femtolasik).

PRK:lla on ollut vahvat puolustuksensa kliinisenä käytäntönä, koska läppäkomplikaatiot ovat niitä, joita hankalimmin voi kerran synnyttyään korjata. PRK:n haittana on hitaampi toipuminen ja se, että tarkentavat operaatiot eivät ole samalla tavalla mahdollisia vaivatta kuin lasikin kyseessä ollen. Uusintaoperaation voi tehdä vasta tietyn, varsin pitkän ajan kuluttua. Toisiotoimenpide PRK:lla tehtynä sisältään kontrastia heikentävän hazen syntymisen todennäköisyyden kasvamisen. Lasikissa ei hazea tule.

PRK sopii potilaille, joiden sarveiskalvon paksuus ei salli lasikia. Näitä potilaita on äärimmäisen vähän. PRK sopii myös erinomaisesti erilaisten pinta-arpien poistoon. Osaavissa käsissä PRK.n optisissa lopputuloksissa ei ole eroa lasikin tuloksiin verrattuna, jos korjattava taittovirhe pidetään tarpeeksi pienenä. Kaikki suuremmat korjaukset, (esim yli -3.50D) ja ehdottomasti kaikki hyperopiakorjaukset kuuluu tehdä lasikilla.

Mitä jos tulee huono läppä?

Läpän kuuluu olla tasapaksuinen ja kattaa koko käsiteltävä optinen alue sekä sen ulkopuolelle jäävä asteittain lieventäen käsiteltävä vaihtumavyöhyke eli laseroinnin ”olkapää”. Optinen alue on nykyisen läpimitaltaan 6,5–7,0 mm ja olkapää tehtävästä korjauksesta riippuvainen siten, että kokonaisuudessaan alue on aina läpimitaltaan vähintään 9,0 mm.

Tällöin voisi ajatella että 9,0 mm läppä on juuri hyvä, mutta koska täsmälleen mikroskooppisen tarkasti konsentrisesti näköakselin ympärille sijoittuvaa läppää ei voida tehdä, on aina parempi tehdä niin suuri läppä, että se varmasti kattaa heilahtelut. Sarveiskalvo on vaakasuoralta läpimitaltaan 11,0–12,0 mm . Myoopielle riittää yleensä erinomaisesti 9,5–9,6 mm läpimittainen läppä, mutta hyperoopeille pyrin tekemään 10,0 mm läpät. Potilaan koko optinen potentiaali tulee käyttöön, kun jokainen eximer-laukaisu menee petiin eli perille: tällöin potilaan näkö läpän parantumisen jälkeen on yhtä hyvä tai parempi kauas kuin se aiemmin oli parhaimmillaan lasien kanssa. Tämä tietenkin edellyttää sitä että eximer-ohjelma vastaa potilaan todellista taittovirhettä.

On lääkärin vastuulla tehdä sellainen läppä, että korjaus tulee kokonaan läpän alle ja on lääkärin vastuulla määrittää sellainen taitteisuus, että se vastaa potilaan todellista tilannetta.

Läppä voi tulla liian pieneksi, siihen voi tulla kiinnikkeitä ja pahimmassa tapauksessa reikiä. Mitään näistä läppäkandidaateista ei lääkärin tule nostaa. Femtosekuntilaserilla muodostettu läppäaihio katoaa muutaman tunnin aikana, jos siihen ei koske. Läppäähän ei vielä itse asiassa ole vielä olemassa, vaan ainoastaan noin 600 000 erillistä kuplaa muodostuneena tasoon. Tälle potilaalle voi tehdä uuden läpän viimeistään muutaman viikon kuluttua ja lopputulos on aivan sama kuin episodia ei olisi ollutkaan.

Tämä on femtosekuntitekniikan mukanaan tuoma läppäkomplikaatioitden riskiä merkittävästi poistava etu, ja osittain juuri tämän ansiosta käytännössä kaikki potilaat valitsevat femtolasikin.Läppä joudutaan hylkäämään vain äärimmäisen harvoin, mutta ko mahdollisuuden olemassaolo parantaa merkittävästi potilaan turvaa.

Toinen femtosekuntiläppien puolesta puhuva tekijä on keratoomiin verrattuna pienempi läppien paksuuden vaihtelu. Teemme rutiinisti läpät 100 mikrometrin asetuksilla. Kun turvamarginaalin suuruus tiedetään tarkasti ja voidaan luottaa, että tuloksena ei ole esimerkiksi 120 mikronin läppää, on suurten korjausten suunnittelu helppoa.

Turvamarginaaleista

Sarveiskalvon paksuus on yleisesti 520–545 mikronia, mutta aivan tavallisia ovat myös yli 600 mkm ja alle 500 mkm paksuudet. Mikroni, eli mikrometri, on metrin miljoonasosa. Läpän muodostamiseen käytetään noin 100 mikronia.

Yleisin ja tiukin turvapaksuus eximer-ablaation jälkeiselle jäännöspaksuudelle on 300 mikronia. Turvallisen jäännöspaksuuden arvioiminen on kuitenkin myös tapauskohtainen, ja riippuu sarveiskalvon rakenteesta, taittovirheen laadusta ja potilaan iästä. Asiaan kehittyy näppituntuma. Joissain tapauksissa voidaan mennä yllämainitun raja-arvoin allekin.

Turvapaksuuden tarkoitus on varmistaa, että sarveiskalvo pystyy pitämään muotonsa senkin jälkeen, kun sitä on ohennettu eximer-ablaatiolla. On olemassa keratokonukseksi nimetty ryhmä sarveiskalvon rakennepoikkeavuuksia, jotka saattavat olla subkliinisiä vaikka koko elämän, mutta laserleikkaus saa aikaan sen, että sarveiskalvon muoto alkaakin muuttua optisesti epäedulliseen suuntaan. Se siis menettää kykynsä vastustaa silmänsisäistä painetta ja muuttuu kliinisesti oireilevaksi keratokonukseski. Tällaisten potilaiden seulominen pois leikkaukseen menevien joukosta on esitutkimuksessa kaikkein tärkeimpiä selvitettäviä asioita. Sitoutuessaan leikkaukseen lääkäri sitoutuu siihen, että kyseinen tila ei ole potilaalla manifestinä tai piilevänä olemassa. Tällaisille potilaille ei kuulu tehdä lasikia eikä prk:ta.

Potilaalta ei ole kiellettyä pyytää second opinionia, jos lääkäri tuntuu epävarmalta tilanteesta. Mikä tahansa tutkimus, joka toimii potilaan hyödyksi, on perusteltu. Tässä yhteydessä on myös mainittava, että on paljon henkilöitä, jotka ovat halunneet leikkaukseen, mutta arvioiva lääkäri on katsonut edellä mainitun tilan olevan mahdollinen ja siten päätynyt olemaan suosittelematta leikkausta, vaikka kysymyksessä olisi täysin hoidettavissa oleva, normaali sarveiskalvo tietyillä normaaleilla muotopoikkeamilla höystettynä. Tällaisissakin tilanteissa second opinion toimii potilaan parhaaksi.